Почему одобрение Совета так важно для медицинских колледжей и университетов, почему те из них, кого Совет не внес в свой список, не протестуют? Дело в том, что почти во всех штатах практикующий врач обязан иметь лицензию, а чтобы ее получить, он обязан быть выпускником одобренных учебных заведений. И почти в каждом штате список этих заведений полностью совпадает с соответствующим списком Совета медицинского образования и больниц Американского медицинского общества. Таким образом, требование наличия лицензии позволяет эффективно контролировать прием на работу новых специалистов по определенной профессии. Лицензирование обладает двойным действием. С одной стороны, члены лицензионной комиссии всегда являются врачами и, следовательно, могут в какой-то степени осуществлять контроль еще на этапе рассмотрения заявок на получение лицензии. Этот контроль не такой жесткий, как на уровне приема студентов в медицинские учебные заведения. Почти во всех профессиях, для которых нужна лицензия, заявки на ее получение можно подавать несколько раз. Поэтому, если желающий работать по данной профессии проявит настойчивость, то сможет рано или поздно получить лицензию. Поскольку он уже затратил свои деньги и время на профессиональное обучение, то у него есть сильный стимул продолжать попытки до тех пор, пока он не добьется своего. Таким образом, рассмотрение заявок на получение лицензии не мешает человеку пройти обучение по данной профессии. Хотя отклонение его заявки, безусловно, помешает ему начать работу по профессии сразу после окончания обучения. Отклонение заявки на получение лицензии приведет к тому, что человек начнет свою профессиональную карьеру позже. А если он не поступит в учебное заведение, где учат по выбранной им профессии, то он никогда не начнет эту карьеру. Если человек не имеет медицинского образования, то он не сможет даже подать заявку на получение лицензии врача. Как мы видим, ограничение числа людей, работающих по данной профессии, гораздо эффективнее реализовать, ограничив прием студентов в профильные учебные заведения.
Контроль за приемом в медицинские учебные заведения с последующим лицензированием ограничивает возможность работать по профессии врача двумя способами. Первый способ очень простой – это отклонение большей части заявок. Второй и более сложный способ связан с использованием завышенных требований к абитуриентам и кандидатам на получение лицензий, из-за которых профессия теряет свою привлекательность для молодежи. Хотя в большинстве штатов для поступления в медицинские учебные заведения достаточно два года обучения в колледже, почти все абитуриенты приходят туда, отучившись в колледже четыре года. Аналогичным образом увеличена и длительность обучения в самих этих учебных заведениях, прежде всего за счет расширения программы интернатуры.
Следует отметить, что юристам, в отличие от врачей, по достаточно любопытной причине пока не удалось добиться такого эффективного контроля при поступлении в их профессиональные учебные заведения. Хотя они и движутся в том же направлении. Причина «отставания» юристов от врачей достаточно забавная. Почти все учебные заведения, включенные в список одобренных Американской ассоциацией юристов, – обычные дневные учебные заведения, и в них почти нет вечерних факультетов. С другой стороны, многие члены законодательных органов штатов являются выпускниками вечерних юридических факультетов. Если бы они проголосовали за то, чтобы юристами могли работать только выпускники одобренных этой ассоциацией учебных заведений, то тем самым они фактически признали бы свою собственную юридическую некомпетентность. Их нежелание пойти на такой шаг и стало основным препятствием для ограничения числа юристов с помощью лицензирования. Я давно прекратил следить за изменением требований к практикующим юристам. Но, насколько могу судить, это препятствие постепенно разрушается. Повышение материального благосостояния студентов ведет к тому, что увеличивается доля будущих юристов с дневной формой обучения. В результате среди законодателей штатов уменьшается процент выпускников вечерних юридических факультетов.
Возвращаясь к лицензированию врачей, отметим, что именно требование наличия диплома одобренного учебного заведения является основным способом ограничить число практикующих врачей. Во избежание недоразумений хочу подчеркнуть, что я не утверждаю, будто конкретные врачи, лидеры профсоюзов врачей или руководители Совета по медицинскому образованию и больницам сознательно создают эти ограничения, чтобы увеличить свои собственные доходы. Дело совсем не в этом. Даже в случаях, когда эти люди напрямую призывают ограничить число врачей ради увеличения своих доходов, они всегда утверждают, что «переизбыток» приведет к падению их доходов. И для обеспечения «достойного» зарабобтка им придется пойти на нарушение медицинской этики. По их мнению, обеспечить ее соблюдение можно, только сохранив доход врачей на достойном этой благородной и трудной профессии уровне. Подобные аргументы всегда казались мне сомнительными как с точки зрения этики, так и по существу. Удивительно, что руководители профсоюзов врачей не стесняются открыто заявлять, что членам их профсоюзов нужно платить за соблюдение медицинской этики. Если бы это было действительно так, то сомневаюсь, что зарплату врача можно было бы установить в пределах разумного. Вряд ли бедность исключает честность. Наоборот, ради денег человек иногда может пойти на нарушение этических норм.
Только во время экономических кризисов, когда резко возрастает безработица, а доходы населения падают, профсоюзы открыто заявляют, что нужны ограничения для работы по их профессиям. В другое время они используют иные аргументы в пользу этих ограничений. Например, профсоюзы врачей утверждают, что нужно повысить стандарты «качества» медицинского обслуживания. У всех этих аргументов одно и то же слабое место, потому что они не учитывают разницу между технической и экономической эффективностью. Поэтому они основаны на ошибочном понимании функционирования экономики.
В качестве иллюстрации приведу историю, которая произошла на собрании юристов, где обсуждались ограничения для работы по этой профессии. Присутствующий на том собрании мой коллега выступил против стандартов, являющихся основой таких ограничений, проведя аналогию с автомобильной промышленностью: «Разве можно себе представить, что автомобилестроители когда-нибудь потребуют запретить ездить на дешевых автомобилях, чтобы на рынок поставлялись только автомобили, соответствующие стандартам “Кадиллака”?» Один из участников совещания заявил на это, что, разумеется, в нашей стране все юристы должны быть класса «Кадиллак»! Вот так смотрят на эту проблему профессионалы! Врачи учитывают только технические стандарты и фактически утверждают, что у нас должны быть только первоклассные врачи. Хотя это приведет к тому, что для бедных слоев населения медицинская помощь станет недоступна. Разумеется, они не признают это публично. Идея, что люди должны получать только «оптимальную» медицинскую помощь, всегда приводит к ограничению числа практикующих врачей. Я, конечно, не утверждаю, что это единственная причина ограничений. Однако стоит отметить, что с помощью этой идеи многие действующие из лучших побуждений врачи убеждают себя, что такие ограничения необходимы.
Легко доказать, что качество обслуживания – это всего лишь оправдание, а не реальная причина ограничений. Совет по медицинскому образованию и больницам Американского медицинского общества ограничивал число практикующих врачей с помощью средств, не имеющих никакого отношения к качеству медицинского обслуживания. Например, рекомендовал разным штатам не разрешать лечить людей врачам, у которых нет американского гражданства. Хотя совершенно ясно, что компетентность врача абсолютно не зависит от его гражданства. Также Совет требовал, чтобы экзамены на право получения лицензии проводились только на английском языке. Самое наглядное представление о могуществе и влиянии объединения Американского медицинского общества, а также об отсутствии какой-либо связи с качеством лечения дает такой исторический факт. После прихода Гитлера к власти в 1933 году Германию, а затем Австрию и другие европейские страны покинуло огромное количество специалистов, в том числе, разумеется, и врачей, которые хотели найти работу в США. Однако число, получивших образование за границей и допущенных к медицинской практике в США в течение пяти лет после 1933 года, осталось на том же уровне, что и было в предыдущие пять лет. Очевидно, что такая ситуация была совершенно противоестественной. Угроза конкуренции со стороны эмигрантов привела к резкому ужесточению требований к врачам-иностранцам, и им стало намного труднее получить работу в США.
Из этих фактов становится ясно, что лицензирование является главным инструментом профсоюзов врачей для ограничения числа практикующих медиков. Кроме того, оно замедляет внедрение новых технологий и организационные изменения в здравоохранении. Американское медицинское общество последовательно выступало против системы медицинского обслуживания групп людей и против системы лечения с предварительной оплатой. Эти две системы медицинского обслуживания имеют свои достоинства и недостатки. Но вместе с тем это технологические инновации, которые каждый человек должен иметь возможность попробовать по своему желанию. Нет никаких оснований безапелляционно утверждать, что оптимальной системой медицинского обслуживания всегда является система врачей с частной практикой. Вполне возможно, что для конкретного человека оптимальной окажется система медицинского обслуживания в группе или корпоративное медицинское обслуживание. Ему нужно предоставить возможность попробовать разные варианты.
Американское медицинское общество успешно противостоит внедрению альтернативных систем медицинского обслуживания, поскольку с помощью лицензирования оно может косвенно контролировать допуск к практике в больницах, которые так же, как и учебные заведения, проверяет Совет по медицинскому образованию и больницам Американского медицинского общества. Для того, чтобы врач мог работать в «одобренной» больнице, он обычно должен получить разрешение от местного отделения Американского медицинского общества и совета директоров больницы. Почему же тогда нельзя создать «неодобренные» больницы? Дело в том, что при существующих экономических условиях больницы могут работать, только если у них есть определенное число ординаторов. В соответствии с законодательством большинства штатов для работы на этой должности нужно иметь определенный стаж работы в ординатуре в «одобренной» больнице. А список «одобренных» в данном штате больниц обычно полностью совпадает со списком Совета по медицинскому образованию и больницам Американского медицинского общества. Таким образом, закон о лицензировании предоставляет профсоюзу врачей контроль не только над учебными заведениями, но и над больницами. Этим и объясняется, почему AMA удается блокировать попытки внедрения группового медицинского обслуживания. Лишь в отдельных случаях получается внедрить систему группового медицинского обслуживания. Например, в округе Колумбия группа людей смогла перейти на эту систему после того, как подала в суд на AMA, обвинив профсоюз в нарушении антимонопольного закона Шермана, и выиграла процесс. Были и несколько других особых случаев, когда Американское медицинское общество не смогло помешать внедрению группового медицинского обслуживания. Нет никакого сомнения, что оно до сих пор мало распространено именно из-за противодействия AMA.