Стоит уточнить, что Американское медицинское общество выступает только против предоплаченного группового медицинского обслуживания. По-видимому, этот тип крайне экономически невыгоден для Американского медицинского общества, потому что лишает членов этого профсоюза возможности вводить дискриминационные цены на медицинские услуги[36].
Очевидно, что лицензирование сильно ограничивает возможность работать врачам. Такое ограничение наносит большой ущерб не только выпускникам медицинских учебных заведений, не способных работать по специальности, но и многим другим людям, лишенным возможности получить то медицинское обслуживание, что им не по карману. А теперь попробуем выяснить, обеспечивает ли лицензирование те улучшения качества медицинского обслуживания, о которых говорят его сторонники?
Прежде всего, действительно ли лицензирование повышает уровень компетентности врачей? Совершенно неочевидно, что оно ее повышает, если врачи практикующие. Во-первых, где бы ни применялись ограничения на работу по данной профессии, они всегда создают стимул найти способ обойти эти ограничения и, разумеется, врачебное дело в этом отношении не является исключением. Прогресс в специальностях остеопатия и хиропрактика нельзя рассматривать как положительный результат таких ограничений. Наоборот, обе эти специальности возникли в результате попытки обойти эти ограничения. В свою очередь, для обеих специальностей уже происходит формирование системы лицензирования с соответствующими ограничениями. В результате формируются различные категории и типы медицинской практики, чтобы отличить традиционную медицину от остеопатии, хиропрактики, гипноза и тому подобных нетрадиционных методов лечения. Вполне возможно, что у нетрадиционных методов лечения более низкое качество по сравнению с тем уровнем, которое могла бы обеспечить традиционная медицинская практика, если бы не было ограничений на работу врачом.
Для любой специальности, если число врачей меньше того, каким оно могло бы быть при отсутствии ограничений, и если все врачи полностью заняты, как обычно и происходит, это означает, что квалифицированным медикам просто не хватает человеко-часов, чтобы обслужить всех пациентов. Поэтому часть из последних вынуждена обращаться за помощью к людям, у которых нет специального медицинского образования. На самом деле проблема еще более острая. Если «медицинскую практику» должны вести только имеющие лицензию практикующие врачи, то необходимо определить понятие «медицинская практика». «Баловство» (featherbedding), о котором мы говорили в предыдущей главе, можно найти не только в железнодорожном транспорте. При существующей интерпретации законоположений, запрещающих неавторизованную медицинскую практику, выполнение многих лечебных процедур разрешается только лицензированным врачам. Хотя с этими процедурами вполне могут справиться медсестры и другой младший медицинский персонал, прошедший соответствующую подготовку, но не имеющий высшего образования. Я слишком плохо знаю медицинскую специфику, чтобы привести здесь несколько примеров, подтверждающих это утверждение. Мне, однако, известно от специалистов в этой области, что есть тенденция включать в понятие «медицинская практика» еще больше операций и процедур, для выполнения которых вовсе не требуются знания дипломированного врача. И в результате врачи тратят значительную часть своего рабочего времени на то, что можно было бы спокойно поручить младшему медицинскому персоналу. Обеспечить высокий уровень так называемого «усредненного качества медицинских услуг» невозможно, просто рассчитав средний показатель качества. Это так же бессмысленно, как оценивать эффективность лечения только по числу вылечившихся пациентов. Необходимо учитывать, что объем медицинских услуг уменьшается из-за связанных с лицензированием ограничений. В результате вполне может оказаться, что эти ограничения приводят к ощутимому снижению среднего уровня компетентности лечения.
Эти замечания не дают полной картины, поскольку они относятся к текущей ситуации и не учитывают процессов в динамике. Прогресс в любой области науки часто является результатом деятельности какого-то одного человека из тысяч чудаков и шарлатанов. Сейчас в медицине сложилась такая ситуация, что человеку со стороны очень трудно заниматься исследованиями и экспериментами. Если вас пустили в эту систему и вы не хотите потерять свое положение в ней, то у вас мало возможностей для экспериментирования. Гипнотизер вполне способен оказаться одним из многих тысяч шарлатанов, обманывающих легковерных пациентов. Но нельзя полностью исключать, что придуманный им способ лечения может быть вполне эффективным. К знаниям и опыту приходят разными путями, однако при нынешней ситуации заниматься медицинской практикой может только особая группа врачей, приспособленных к устоявшимся нормам. Это существенно сужает возможности для экспериментирования, а следовательно, и замедляет развитие медицины. Все сказанное справедливо не только для медицинской науки, но и для организаций медицинского обслуживания, как я и предполагал выше. Объясню это подробнее.
Качество медицинского обслуживания снижается еще из-за одного аспекта лицензирования врачей и связанной с ним монополизации. Я уже говорил, что средний уровень медицинского обслуживания снижается при сокращении числа врачей, уменьшении количества часов, которые эти врачи могут тратить на важную работу, и ослаблении стимулов для исследований и разработки новых методов лечения. Снижается он и за счет того, что при неправильном лечении пациенту очень трудно заставить врача заплатить компенсацию. Действенная защита частных лиц от некомпетентности врачей предполагает, что пациент может подать на врача в суд за мошенничество и медицинскую ошибку. Иногда такие иски рассматриваются судами. И если они эти иски удовлетворяют, то врачи жалуются на высокую стоимость медицинской страховки. Однако далеко не всегда пациент, которого неправильно лечили, подает на своего врача в суд. Ведь известно, что суд при рассмотрении подобных исков часто встает на сторону врача, которого поддерживает его профсоюз. Очень трудно убедить врача выступать в суде против его коллеги свидетелем обвинения, если из-за этого он рискует потерять право работать в «одобренной» больнице. Обычно свидетелей для таких судебных заседаний отбирает профсоюз врачей, якобы всегда защищающий при этом интересы пациентов.
Если принять во внимание эти последствия лицензирования, то становится ясно, что оно привело к снижению как объемов, так и качества медицинского обслуживания. Также ограничило перспективы людей, которые хотят стать врачами, и заставило их работать по другим, менее привлекательным для них профессиям. Вынудило пациентов платить больше за худшие медицинские услуги и затормозило развитие технологий и организационной структуры здравоохранения. Из всего этого следует, что лицензирование врачей необходимо отменить.
На этом месте у многих читателей может возникнуть тот же вопрос, который я часто слышал в дискуссиях по этой проблеме: «Но есть ли другой способ проверить компетентность врача? Даже если верно все то, что вы говорите о стоимости медицинского обслуживания, разве не остается лицензирование единственным способом обеспечить население хотя бы минимальным качеством лечения?» В ответ на этот вопрос можно, например, возразить, что сейчас никто не выбирает себе врача наугад из списка имеющих лицензию. Если человек двадцать или тридцать лет назад сдал экзамен, то это не гарантирует, что сейчас он способен обеспечить высокое качество лечения. Поэтому полученную много лет назад лицензию сегодня уже нельзя рассматривать как главную и даже важную гарантию компетентности врача. Но мое основное возражение совсем другого рода. Дело в том, что сама постановка вопроса показывает стремление сохранить статус-кво и бедность нашего воображения по сравнению с изобилием рынка, когда мы говорим о тех сферах жизни, о которых почти ничего не знаем или знаем слишком мало. Давайте попробуем представить, как развивалось бы здравоохранение и какие были бы возможны способы проверки компетентности врачей, если бы не было монополизации рынка медицинских услуг.
Представим, что любой человек мог бы заниматься медицинской практикой только с одним-единственным условием: он согласен нести юридическую и финансовую ответственность, если в результате его мошенничества или неправильного лечения пострадают другие люди. Мне кажется, тогда все здравоохранение развивалось бы совсем по-другому. Несмотря на ряд допущений, текущая ситуация на рынке медицинского обслуживания позволяет представить, насколько лучше пошли бы дела в здравоохранении. Стало бы широко использоваться групповое медицинское обслуживание в сочетании с лечением в стационаре. Вместо врачей с частной практикой и больших больниц, которые финансируют государство или благотворительные фонды, возникли бы медицинские компании или корпорации. Их я здесь буду называть «медицинские команды». Они могли бы обслуживать лечебно-диагностические центры и больницы. Некоторые из их услуг оплачивались бы предварительно единым пакетом. В него бы включались используемая в настоящее время больничная страховка, медицинская страховка и групповое медицинское обслуживание. Другие медицинские команды могли бы взимать отдельную плату за иные виды обслуживания. Разумеется, большинство этих медицинских команд могло бы использовать оба способа оплаты услуг.
Такие медицинские команды, которые можно считать супермаркетами, где продают разные медицинские услуги, станут посредниками между пациентами и врачами. Они будут работать в одном районе длительное время. Поэтому для них крайне важно, чтобы их услуги считались надежными и качественными. У местных жителей за это время сформируется впечатление о качестве услуг этих команд. У них будет достаточно компетенции, чтобы оценить квалификацию врача. Фактически они будут работать точно такими же агентами потребителя, как и супермаркет, проверяющий качество продуктов, которые он предлагает своим покупателям. Кроме того, они смогут эффективно организовать медицинское обслуживание, привлекая медицинский персонал с разным уровнем подготовки и специализацией. Доверяя выполнение вспомогательных работ медикам со средним специальным образованием, опытные и компетентные специалисты освободятся для тех операций и процедур, с которыми в силах справиться только они. Читатель по своему усмотрению может добавить какие-то детали в эту картину, которую я нарисовал на основе опыта ведущих медицинских учреждений.