Острую рвоту и диарею не лечат антибиотиками! Исключение составляют случаи, когда инфекционистом установлен специфический диагноз.
☝Ротавирусы дают интенсивную рвоту и диарею, но возможна и стертая форма с небольшой выраженностью симптомов. Именно ротавирус – причина эпидемий рвоты и диареи в ограниченных коллективах – детских садах, школах, больницах с пиком во второй половине зимы, а также на курортах в жаркий августовский период. Именно он чаще всего именуется кишечным гриппом, поскольку начало болезни обычно сопровождается насморком, болью в горле и повышением температуры.
«Кишечный грипп» – простонародное название ротавирусной инфекции. Основные сезонные «пики» – вторая половина зимы и последний месяц лета.
Особенно вирусным рвоте и диарее подвержены дети. Ротавирус – виновник большинства случаев тяжелой рвоты и диареи с обезвоживанием у младенцев, эту опасность можно нейтрализовать вакцинацией. Всемирная организация здравоохранения рекомендует прививать детей в возрасте шести недель, это их защищает до двух – трехлетнего возраста, когда ротавирус перестает нести высокий риск обезвоживания.
Не реже встречаются гастроэнтериты, вызванные группой «малых круглых» вирусов – Норфолк, кальцивирус и др. В этом случае в клинической картине доминирует диарея. Угрожающее тяжелое обезвоживание эти возбудители провоцируют гораздо реже.
☝Энтеровирусы имеют массу проявлений помимо гастроэнтерита – от так называемой «герпангины» (множественная пузырьковая сыпь в горле) до серозного менингита.
Если диарея сопровождается головной болью, лихорадкой, вялостью, сыпью – это повод обратиться к врачу.
✓ Бактериальные гастроэнтериты клинически трудноотличимы от вирусных. Но главное – их точная диагностика скорее важна для вопросов эпидемиологии и допуска к работе декретируемых контингентов граждан, например повара в детском учреждении после перенесенного сальмонеллеза. Для лечения большинства неосложненных гастроэнтеритов антибиотики не показаны – они не улучшают прогноз, но могут ухудшить его. Доказана способность некоторых пробиотиков (лактобактерий и сахаромицетов) сокращать длительность инфекционной диареи.
6.3. Обезвоживание
Лечение любого гастроэнтерита – это прежде всего устранение обезвоживания. Обезвоживание может быть смертельно опасно, особенно у детей, пожилых и людей с хроническими заболеваниями. Дети и пожилые не всегда могут внятно сформулировать, что их беспокоит. У стариков обезвоживание часто возникает и без гастроэнтерита, ввиду неадекватного питьевого режима. Признаки обезвоживания: сухая кожа, сухие слизистые (язык, глаза), ребенок может плакать без слез, кожная складка при щипке расправляется замедленно, становится мало мочи, и она концентрированная, нет слюны – пациент не может плюнуть, если его об этом попросить.
Если у пациента нет непрерывной рвоты и обезвоживание умеренно выражено, его нужно поить. Подойдет любая жидкость. Существуют специальные солевые растворы с глюкозой (регидрон, гидравит, хумана-электролит), однако исследование способов лечения обезвоживания у детей показало, что фруктовые соки, например яблочный, дают лучший результат, чем лекарственные растворы. Возможно, это связано с тем, что дети более охотно пьют сок, чем невкусный раствор. В любом случае не так важно, какой напиток, важно, чтобы больной его действительно пил. За ребенком и стариком следует неустанно ходить с чашкой и давать по глотку при каждом удобном случае. Если питье не помогает или неукротимая рвота делает его бесполезным, вводят внутривенно солевые растворы и глюкозу. Это можно делать на дому, в более тяжелых случаях необходима госпитализация.
Резюме главы 6:
изолированные хронические тошнота и рвота чаще не связаны с заболеваниями внутренних органов, а являются функциональными расстройствами, проявлением неврологических и психических заболеваний;
✓ острые тошнота и рвота чаще всего имеют инфекционное происхождение;
✓ тошнота и рвота при органических заболеваниях обычно сопровождаются другими симптомами: болью, повышением температуры, изменениями в лабораторных анализах;
✓ основная опасность повторной рвоты – обезвоживание (эксикоз), его нужно стремиться устранить как можно скорее частым питьем, а при необходимости – внутривенными вливаниями;
✓ не следует назначать антибиотики и антибактериальные препараты при инфекционной тошноте, рвоте и диарее.
Глава 7Изжога, отрыжка и болезни, с ними связанные
Изжога – это чувство жжения, ощущения тепла за грудиной на протяжении от шеи до эпигастрия. Она может быть изматывающим, неприятным симптомом. Изжогой принято называть только симптомы, связанные с пищеводом. Жжение в груди может также возникать при болезнях сердца и соматоформных расстройствах. Для того чтобы понять, является ли жжение в груди изжогой, необходимо анализировать условия ее возникновения. Изжога часто провоцируется определенной пищей (шоколад, кофе, мороженое), возникает в положении лежа, при наклонах, при поднятии тяжестей. Жжение, связанное с заболеваниями сердца, чаще коррелирует с физической нагрузкой, например появляется при быстрой ходьбе и проходит после остановки. Жжение при соматоформных расстройствах (похожих на болезни внутренних органов, но на самом деле имеющих причину в психической сфере) чаще не связано с внешними факторами, но иногда можно проследить связь с эмоциональными потрясениями. Важный отличительный признак: истинная изжога хотя бы ненадолго, но легко купируется противокислотными средствами – антацидами (альмагель, маалокс, ренни, фосфалюгель и др.).
☝Отрыжка – непроизвольный выход воздуха или жидкого желудочного содержимого через рот, без участия двигательной мускулатуры живота и диафрагмы (этот компонент обязателен при рвоте).
7.1. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)
Это наиболее известная и частая причина изжоги и отрыжки. Настолько известная, что при выявлении изжоги пациенту автоматически ставят диагноз ГЭРБ. При этом менее известные симптомы ГЭРБ часто остаются неправильно оцененными, и этот диагноз не устанавливается.
В основе ГЭРБ лежат различные процессы в брюшной полости, из которых наиболее важный – снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера. Эта круговая мышца на границе пищевода и кардиального отдела желудка большую часть времени находится в сжатом состоянии. Когда пища спускается к сфинктеру из пищевода, он ее пропускает и закрывается вновь. При рефлюксной болезни сфинктер бывает открыт или ослаблен и пропускает обратное движение пищи из желудка в пищевод. Эти обратные забросы называются рефлюксами.
Среди причин ГЭРБ существенную роль играет лишний вес. У полных людей увеличение объема жировой клетчатки передней брюшной стенки и внутри живота приводит к увеличению внутрибрюшного давления. Любое напряжение мышц живота или тесная одежда в моменты, когда желудок наполнен пищей, создают условия, при которых давление в желудке становится выше уровня, который способен сдержать пищеводный сфинктер. Давление на сфинктер также растет, когда человек на полный желудок ложится, или наклоняется, или поднимает что-то тяжелое. Если подобные ситуации повторяются регулярно у предрасположенных лиц с врожденной слабостью соединительной ткани, желудок смещается кверху, выталкивает пищевод из отверстия в диафрагме и занимает его место. Описанная ситуация называется грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Грыжу нельзя назвать непосредственной причиной рефлюкса, но она частый его спутник и усугубляющее обстоятельство.
Рис. 5. Нижний пищеводный сфинктер, кардиальный отдел и рефлюкс
Помимо внутрибрюшного давления, другой важный фактор – снижение тонуса пищеводного сфинктера под воздействием пищевых продуктов и лекарств.
☝Рефлюкс провоцируют кофеинсодержащие продукты (кофе, шоколад, крепкий чай, энергетические напитки, кола), мятные напитки, жевательные резинки, жирные и томатные соусы, мороженое, цитрусовые, продукты из ананаса.
Важный провокатор рефлюкса – курение. Из препаратов условия для рефлюкса создают спазмолитики (но-шпа, дюспаталин, теофиллин, дипиридамол, пентоксифиллин), кальциевые блокаторы (коринфар, нифедипин, норваск, амлодипин, дилтиазем, верапамил).
Рис. 6. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
Таким образом, влияя на описанные механизмы (диета, снижение веса, избегание физических нагрузок, положения лежа и наклонов на полный желудок), можно существенно уменьшить частоту рефлюксов.
Рефлюксы как явление бывают и у здоровых людей, но при рефлюксной болезни они возникают намного чаще и бывают более продолжительными.
Рефлюксы разделяют на:
✓ кислотные – с кислым желудочным содержимым;
✓ щелочные – с содержимым двенадцатиперстной кишки.
Изжога – обычно это проявление кислотного рефлюкса. В клинической практике для исследования наличия, частоты, продолжительности рефлюксов и кислотности в желудке и пищеводе используют суточную импедансную pH-метрию.
☝Желудочное зондирование – устаревший метод исследования, не несущий достоверной клинической информации.
Изучение кислотности желудочного сока имеет давнюю историю. Во второй половине XX века было популярно желудочное зондирование, когда в желудок помещали резиновую трубку и брали пробы желудочного сока. Это исследование давало не слишком достоверные результаты, поэтому сейчас его не применяют. Но с тех пор нередко пациенты старшего возраста сообщают о наличии у них «нулевой кислотности» или «гастрита с пониженной кислотностью». Эти сообщения не несут ценной клинической информации, а только транслируют заблуждения исследователей позднесоветской эпохи. Затем в больницы пришла pH-метрия при гастроскопии. Метод достоверный, но клинически также бессмысленный, одноразовое определение кислоты никак не характеризует состояние здоровья пациента. Суточная pH-метрия, напротив, – метод весьма полезный. При этом исследовании пациенту через нос вводят тонкий проводок, который обычно определяет кислотность в трех точках. Проводок можно расположить по-разному, но стандартно один датчик расположен в кардиальном отделе желудка, а два других – в пищеводе. Проводок соединен с регистратором – небольшой коробочкой, которую пациент носит на поясе. Исследование обычно продолжается сутки, но может длится от восьми часов до нескольких дней. Пациенты pH-метрию переносят неплохо. Проводок настолько тонкий, что через 15 минут больной перестает его замечать. В течение исследования (обычно это сутки) пациент отмечает свои действия в дневнике, когда он спал, лежал, ел, испытывал изжогу или боль. Анализ этих фактов и сопоставление их со временем рефлюкса, по данным pH-граммы, дает возможность уточнить причины изжоги и боли в груди в неясных случаях. При рН-метрии рассчитывают индексы, которые позволяют оценить время воздействия рефлюксов на стенку пищевода. При истинной ГЭРБ эти индексы высокие, что позволяет отличить ГЭРБ от других причин изжоги.