Большая часть мира воспринимала принудительную репродуктивную политику Китая как вопиющее нарушение международной этической нормы, согласно которой супружеская пара имеет право свободно выбирать, сколько детей заводить. Те, кто создавал политику «Одна семья — один ребенок», смотрели на вещи иначе. Быстро уменьшив темп роста населения крупнейшей страны мира, думали они, Китай существенно поспособствует всемирному благополучию и заслужит уважение как ответственный и этичный член сообщества наций. Но эти надежды вскоре рухнули, когда в начале 1980-х годов распространились новости о масштабных нарушениях прав человека, и вопросы о конструктивных целях контроля рождаемости были вытеснены вопросами о недопустимых средствах их достижения.
Об этом мало известно за пределами Китая, но с середины 1990-х годов руководители программы упорно работали над устранением практик злоупотребления и повышения легитимности программы через постепенное приведение ее в соответствие с общепризнанными практиками. Предпочтения в количестве детей упали до исторического минимума, делая принудительные методы все менее нужными. Хотя сейчас политика «Одна семья — один ребенок» ушла в прошлое, этические проблемы сохраняются, так как противоречивое социальное наследие программы деторождения не было урегулировано и даже признано. Сейчас, принимая меры по ликвидации некоторых наихудших социальных последствий этой политики, Китай получил возможность проявить глобальную гражданственность и заслужить ту похвалу, которой он, по собственному мнению, достоин.
Из многих значимых шагов, которые он может — и должен — сделать, особого внимания заслуживают три.
Во-первых, партийное государство должно как можно быстрее исправить нарушения, допущенные по отношению к людям, рожденным вне плана, дав им регистрацию по месту жительства и гарантировав доступ ко всем преимуществам гражданства.
Во-вторых, следует облегчить проблемы «голых ветвей», признав их жертвами политики «Одна семья — один ребенок» (или, в государственном дискурсе, «принесшими жертвы во имя нации») и предоставив социальную и экономическую помощь, в которой они нуждаются для полноценного участия в общественной жизни.
В-третьих, режиму следует отказаться от жесткой консервативной позиции по отношению к структуре семьи, которую подразумевает политика «Одна семья — один ребенок», где только гетеросексуальные женатые пары признаются достойными официальной поддержки в деторождении. Расширив круг тех, кто заслуживает репродуктивной помощи, включив туда гомосексуальные пары, одиноких женщин (и мужчин) и другие ненормативные гендеры, сексуальные ориентации и семейные структуры, государство могло бы сделать важный шаг по пути к социальному прогрессу и справедливости, и, может быть, даже повысить рождаемость.
Такими действиями государство не только гарантировало бы, что конец политики «Одна семья — один ребенок» не был исключительно символическим, но и обозначило бы новые социальные приоритеты, получив, наконец, то международное признание за свою репродуктивную и демографическую деятельность, к которому так долго стремилось.
23. Как Китай и его средний класс решают проблемы старения и психического здоровья?
Артур Клейнман
К 2040 году в Азии возникнет необыкновенная ситуация: общества достигнут новой демографической реальности, никогда еще не случавшейся в истории человечества. Япония станет первым обществом, где взрослые люди 60 лет и старше составят 40 % общего населения. Китай отстанет ненамного — там эта цифра составит 25 % и будет быстро расти. Но в то время как сегодня каждого пенсионера финансово поддерживают больше семи работающих китайцев, к 2040 году это число упадет ниже двух, создав кризис в системе социального обеспечения. Более того, как и в США, четверть или более всех китайцев на протяжении жизни будут страдать (и немногим меньшее количество уже страдает) от депрессии, тревожности, злоупотребления алкоголем и наркотиками, деменции или иных проблем психического здоровья. Для решения этих проблем Китай уже создает и продолжит создавать совершенно новые социальные стратегии и программы здравоохранения, не только значимые социально, но и представляющие экономическую и политическую важность. А потому эти два взаимосвязанных глобальных обстоятельства — старение и психическое здоровье — начнут играть существенную и важную роль в нашем понимании китайского общества и китайцев, как самих по себе, так и в мире.
Давайте рассмотрим текущий контекст столь сложных социальных проблем и ответов на них в Китае, а также то, как выглядит Китай, когда мы уделяем этим вопросам больше внимания в китаистике. Когда Китай стал более богатым, урбанизированным и глобализованным обществом, многих впечатлило, что создание нового среднего класса — одно из истинно поворотных событий, оказывающее наибольшее влияние, но до сих пор не вполне понятое. Эта группа, численностью где-то от 200 до 350 миллионов, состоящая из предпринимателей, специалистов, техников, высококвалифицированных рабочих и других высокообразованных и много путешествовавших (что разумно) людей, находится в авангарде общенационального движения, желающего более высоких стандартов и лучшего качества во всем, от продуктов и лекарств до профессиональных и деловых этических практик. А потому неудивительно, что это направление особенно заметно, когда дело касается сфер старения и психического здоровья.
Старение — начнем с него — сопровождается более высоким уровнем хронических неинфекционных заболеваний, таких как диабет, сердечно-сосудистые заболевания, рак и депрессия. Эти заболевания, причиняющие боль, серьезно ограничивающие дееспособность и ведущие к смерти, ложатся тяжелым грузом на системы здравоохранения и семьи. Люди в старшей возрастной группе прибегают к услугам здравоохранения существенно чаще, что стоит им и их семьям времени, энергии и денег. Кроме того, пожилые люди среднего класса особенно озабочены качеством помощи, которую они получают. А их критический настрой, основанный на частом опыте плохой помощи, когда врачи больше заинтересованы в заработке, чем в облегчении страданий, содействовал укреплению недоверия к медицинским работникам. В современном Китае это недоверие достигло кризисных масштабов, и оно же побудило китайское правительство переработать медицинское страхование и саму систему здравоохранения.
Проблема ухода за пожилыми людьми для миллионов китайцев среднего класса заключается в следующем: как обеспечить качественный уход за престарелыми и немощными родителями, если муж и жена работают, сиделки не обучены и в дефиците, а пансионаты и дома престарелых ограничены и сомнительного качества? Последняя проблема особенно остра и сложна в случаях деменции, потому что Китай только сейчас взялся за строительство качественных интернатов для пациентов с деменцией. Моральная и эмоциональная проблема с помещением пожилых людей в учреждения становится еще тяжелее из-за прочно укоренившихся конфуцианских норм уважения к старшим и заботы о них дома. Комментаторы часто указывают на заботу о пожилых как на проверку традиционных ценностей в современном обществе.
Многие проблемы, связанные со структурами социального обеспечения в Китае, вытекают из этой центральной дилеммы: уход за стариками зажат между семьей и учреждениями. Решение этой неудобной проблемы — вопрос не только увеличения технических и финансовых ресурсов для стареющего населения, но и моральных и политических проблем определения, что есть достойная жизнь в современном Китае. Какой должна быть приемлемая система ухода за пожилыми людьми? Что входит в качественный уход? Как следует изменить поддержку пенсий и социального обеспечения? Наконец, что означает достойная смерть? Мы чувствуем отклик подобных тревог в США и Европе, но китайский контекст придает этому глобальному вопросу столь специфическую окраску, что ответы западных обществ выглядят более ограниченными и менее уместными. То, как Китай создает политические и программные решения, изменит китайское общество и может оказать влияние на весь мир.
Как и проблемы старения и ухода за пожилыми людьми, проблемы психического здоровья открывают весьма показательный ракурс китайского общества и позволяют взглянуть на его проблемы и перспективы под особым углом. Когда я впервые посетил Китай в 1978 году, министр здравоохранения, подпевая пропагандистской и предельно абсурдной линии партии, сообщил мне, что в Китае нет психически больных пациентов, поскольку Китай — коммунистическая культура, в которой нет капиталистических источников проблем с психическим здоровьем. А в 1980 году, когда я начал полевые исследования в Чанша, в старом Йельско-китайском медицинском институте, диагноз «депрессия» был поставлен менее чем 1 % пациентов. Исследование, которое я провел, помогло изменить эту ложную картину, показав, что многих пациентов с устаревшим и никуда не годным диагнозом «неврастения», который был в то время самым частым, можно было диагностировать заново как страдающих депрессией и эффективно лечить общепринятыми психологическими и медикаментозными методами. Опрос, проведенный в четырех провинциях в 2001–2005 годах, показывает, что частота депрессии и других распространенных проблем психического здоровья находится на том же уровне, что и в США. Наблюдается широко распространенная обеспокоенность детским аутизмом, расстройствами пищевого поведения и злоупотреблением алкоголем и наркотиками у подростков, депрессией у пациентов, страдающих диабетом и раком, и деменцией у пожилых людей. И снова картина не слишком отличается от США или Европы. К тому же китайская психиатрия модернизировалась, так что методы лечения, до сих пор считавшиеся «западными», стали всемирными и все более доступными для китайских больных.
В то время как стигматизация душевных заболеваний (шизофрении и биполярного расстройства), ведущая к дискриминации, насилию и непосильной нагрузке на семью, остается важной проблемой в сфере прав человека, ситуация с депрессией и тревожностью быстро меняется с повышением осведомленности общества (особенно в больших городах с преобладанием среднего класса), более ранним обращением к доступным службам психологической помощи, заинтересованностью в психотерапии и самопомощи. Как может показать визит в китайский книжный магазин, читатели становятся все искушеннее в интеллектуальном увлечении психологией и психологической помощью, а также в сфере эмоциональных, моральных и социальных факторов, сопровождающих переход Китая к обществу среднего класса.