В Лаборатории эхокардиографии UCSF сопоставлены результаты измерений объемов ЛП у здоровых людей по трем алгоритмам. Результаты этих измерений представлены в табл. 9.
Таблица 9. Объем ЛП у здоровых людей
| Объем (мл) | Индекс объема ЛП (мл/м2) | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| Мужчины | Женщины | ||||
| среднее | верхняя граница* | среднее | верхняя граница* | среднее | верхняя граница* |
| Алгоритм «площадь-длина» в апикальной 2-камерной позиции | |||||
| 50 | 82 | 36 | 57 | 24 | 41 |
| Алгоритм «площадь-длина» в апикальной 4-камерной позиции | |||||
| 41 | 64 | 34 | 60 | 21 | 36 |
| Алгоритм Simpson для 2- и 4-камерной позиций | |||||
| 41 | 65 | 32 | 52 | 21 | 32 |
| * Вычислено как 90% от суммы среднего значения и стандартного отклонения. |
Нужно сказать, что эхокардиографические измерения объемов ЛП могут давать заниженные значения по сравнению с истинными. Поэтому определение эхокардиографической нормы и сопоставление с ней результатов исследования ЛП очень важно в практической деятельности каждой лаборатории. Работы по изучению объемов ЛП в разные фазы сердечного цикла вносят вклад в теоретические представления о нормальной функции ЛП [66, 81].
Хотя изменение объема ЛП в динамике сердечного цикла исследовать несложно, тем не менее сократимость ЛП и ее клиническое значение остаются малоизученными. Сокращение передней стенки ЛП можно регистрировать в М-модальном режиме из супрастернального доступа и использовать полученную информацию для расчета времени внутрипредсердного проведения и диагностики предсердно-желудочковой диссоциации [79]. Предпринимались попытки использовать М-модальные измерения ЛП для предсказания исхода кардиоверсии при мерцательной аритмии. Мы однако не считаем, что одномерные измерения достаточны для суждения об объеме ЛП, и потому их не применяем.
Тромбы и опухоли
При трансторакальной эхокардиографии нечасто удается диагностировать тромбоз левого предсердия с полной уверенностью (рис. 7.1); еще реже удается видеть эффект спонтанного контрастирования (псевдоконтрастирования) левого предсердия (рис. 7.2). При чреспищеводном эхокардиографическом исследовании это — частые находки, особенно у пациентов с мерцательной аритмией и митральным стенозом [62, 63, 72] (гл. 16).
Рисунок 7.1. Пристеночный тромбоз левого предсердия у пациента с митральным стенозом и мерцательной аритмией. Парастернальная позиция короткой оси аортального клапана. Стрелкой помечен пристеночный тромб в левом предсердии. RVOT — выносящий тракт правого желудочка, Ao — аортальный клапан, PA — легочная артерия, RA — правое предсердие, LA — левое предсердие.
Рисунок 7.2. Спонтанное контрастирование (псевдоконтрастирование) полости левого предсердия у пациентки с критическим митральным стенозом (площадь митрального отверстия — 0,7 см2) и мерцательной аритмией. Апикальная позиция четырехкамерного сердца. Пациенты, у которых обнаруживается псевдоконтрастирование, имеют высокий риск тромбоэмболий. RV — правый желудочек, RA — правое предсердие, LV — левый желудочек, LA — левое предсердие.
Опухоли левого предсердия чаще всего оказываются миксомами. Типичное место их прикрепления — межпредсердная перегородка. Миксомы, как правило, содержат много кальция, поэтому имеют яркую эхо-структуру (рис. 7.3, 16.13, 16.14).
Рисунок 7.3. Миксома левого предсердия: парастернальная позиция длинной оси левого желудочка. Миксома занимает большую часть предсердия и создает гемодинамически значимую обструкцию кровотока. Ao — проксимальная часть восходящей аорты, RV — правый желудочек, LV — левый желудочек, Myx — миксома.
Ушко левого предсердия
Ушко ЛП легко увидеть в позиции короткой оси парастернально на уровне основания сердца и в апикальной двухкамерной позиции. Его узкая, резко заостренная форма случит ориентиром для идентификации ЛП при транспозициях магистральных артерий или изменениях положения сердца. Однако трансторакальное исследование крайне редко позволяет обнаружить тромбоз ушка ЛП.
Лучшим методом для изучения ушка ЛП является чреспищеводная эхокардиография (рис. 16.10). Многие исследователи рекомендуют обязательное проведение чреспищеводной эхокардиографии во всех случаях инсульта у больных младше 60 лет [253]. В Лаборатории эхокардиографии UCSF для исключения тромбоза ЛП и его ушка всем больным, направленным на баллонную митральную вальвулопластику, проводится чреспищеводная эхокардиография.
Вопросы эхокардиографической диагностики дефектов межпредсердной перегородки кратко изложены в гл. 14. Форма и движение межпредсердной перегородки позволяют судить о соотношении давлений в полостях предсердий. В норме межпредсердная перегородка в апикальной проекции четырехкамерного сердца расположена либо вертикально, либо обращена выпуклостью в сторону правого предсердия. Если межпредсердная перегородка обращена выпуклостью в сторону левого предсердия — это признак того, что давление в правом предсердии выше, чем в левом (рис. 6.2). При выравнивании давлений в полостях предсердий (например, при констриктивном перикардите) наблюдается волнообразное движение межпредсердной перегородки.
У здоровых людей правое и левое предсердия одинакового размера. Правое предсердие (ПП) можно рассмотреть из парастернального доступа по короткой оси на уровне основания сердца и по длинной оси правого желудочка, из апикальной четырехкамерной позиции, субкостально по длинной и короткой осям. Изменения ПП обсуждаются в этой книге в разделах, посвященных правому желудочку, нижней полой вене, трехстворчатому клапану.
Ушко ПП может быть изучено только с помощью чреспищеводной эхокардиографии; его расположение служит анатомическим ориентиром для ПП. Чреспищеводная эхокардиография, включающая цветное допплеровское сканирование, позволяет отлично рассмотреть ПП и прилежащие к нему структуры.
Тромбы правого предсердия [61, 64, 65, 73] могут образовываться как in situ, так и на поверхности катетеров (рис. 7.4). Опухоли правого предсердия (рис. 7.5) имеют в основном метастатическое происхождение.
Рисунок 7.4. Тромб в полости правого предсердия. Апикальная позиция четырехкамерного сердца. «Нежная» структура тромба указывает на то, что он образовался недавно. У данного пациента тромб возник, по-видимому, на поверхности катетера. CLOT — тромб, RV — правый желудочек, RA — правое предсердие, LV — левый желудочек, LA — левое предсердие.
Рисунок 7.5. Злокачественная метастатическая опухоль правого предсердия. Апикальная позиция четырехкамерного сердца. Первичной опухолью является рак правой почки. Опухоль прорастает в правое предсердие из нижней полой вены. MASS — опухоль, RV — правый желудочек, RA — правое предсердие, LV — левый желудочек, LA — левое предсердие.
Глава 8. Митральный клапан
Нормальные клапаны сердца так тонки и подвижны, что их не удается визуализировать с помощью большинства диагностических методов. Эхокардиография, которая фиксирует различия в акустических характеристиках между соединительной тканью и кровью, позволяет в подробностях рассмотреть клапаны сердца. Для исследования клапанного аппарата сердца применяются все существующие разновидности эхокардиографии.
Преимуществом М-модальной эхокардиографии является высокая разрешающая способность; недостатком — ограниченная зона наблюдения. Основная сфера применения М-модальной эхокардиографии — регистрация тонких движений клапанов, таких, как диастолическая вибрация передней створки митрального клапана при аортальной недостаточности или средне-систолическое прикрытие аортального клапана при гипертрофической кардиомиопатии.
Двумерная эхокардиография обеспечивает большую зону наблюдения, однако чем эта зона больше, тем меньше разрешающая способность метода; важное преимущество двумерной эхокардиографии состоит в том, что эти методом можно определить распространенность поражения клапанного аппарата, например, при склерозировании аортального клапана.
Допплеровская эхокардиография позволяет качественно и количественно оценивать кровоток через каждый из сердечных клапанов. Главный недостаток метода — в необходимости направлять ультразвуковой луч строго по потоку, чтобы избежать искажения результатов исследования. Однако такие открываемые допплер-эхокардиографией возможности как оценка гемодинамической значимости аортального стеноза и вычисление давления в легочной артерии — это почти революционные достижения, которые могут служить образцом того, что может дать неинвазивный метод.
С широким распространением эхокардиографии все большему числу пациентов проводится хирургическая коррекция клапанных пороков сердца без предварительной катетеризации сердца. Можно уверенно положиться на результаты эхокардиографической оценки выраженности порока, приведшего к тяжелым нарушениям гемодинамики. Только в двух случаях эхокардиографического исследования недостаточно: 1) если возникает противоречие между данными клиники и результатами эхокардиографического исследования; 2) если при несомненной необходимости хирургической коррекции порока требуется выяснить другие вопросы, чаще всего — наличие или отсутствие патологии коронарных артерий [87].
Исторически именно митральный клапан был первой структурой, распознанной при ультразвуковом исследовании сердца. Ориентация широкой поверхности передней створки митрального клапана по отношению к грудной клетке делает ее идеальным объектом для отражения ультразвукового сигнала. Передняя створка митрального клапана весьма подвижна, отношение длины ее края к основанию велико: это позволяет хорошо рассмотреть ее структуру и движение как при М-модальном, так и при двумерном исследовании.