При невозможности проведения цветного сканирования степень митральной регургитации определяют с помощью допплеровского исследования в импульсном режиме. Контрольный объем сначала устанавливают над местом смыкания створок митрального клапана в левое предсердие. Мы рекомендуем проводить поиск митральной регургитации в нескольких позициях, так как она может иметь эксцентрическое направление. Тщательное допплеровское исследование с помощью современной чувствительной аппаратуры часто выявляет ранние систолические сигналы низкой интенсивности, которые соответствуют так называемой «функциональной» митральной регургитации. Низкая плотность допплеровского спектра при обнаружении такой регургитации говорит о малом числе эритроцитов, в ней участвующих. Возможно, обнаружение такой незначительной регургитации связано с регистрацией движения небольшого количества эритроцитов, остающихся в конце диастолы в преддверии митрального отверстия.
При гемодинамически значимой митральной регургитации интенсивность допплеровского спектра существенно выше. Однако из-за высокой скорости струи митральной регургитации, обусловленной большим градиентом давления в систолу между желудочком и предсердием, при импульсном допплеровском исследовании и при цветном сканировании возникает искажение допплеровского спектра. Чем больше объем регургитирующей крови, тем плотнее допплеровский спектр. Картирование допплеровского сигнала в импульсном режиме состоит в отслеживании регургитирующей струи, начиная от места смыкания створок митрального клапана и далее при перемещении контрольного объема в сторону верхней и боковой стенок левого предсердия. Этот метод определения степени митральной регургитации используют в тех случаях, когда нельзя провести цветное сканирование. Чем плотнее спектр митральной регургитации и чем глубже в левое предсердие она проникает, тем она тяжелее. С помощью постоянно-волнового исследования можно аккуратно измерить максимальную скорость митральной регургитации. Однако этот параметр мало существен для оценки степени выраженности митральной регургитации, поскольку максимальная скорость отражает большой систолический градиент давления между левым желудочком и предсердием, а он велик и в норме, и при патологии. Только при очень тяжелой митральной регургитации давление в левом предсердии в систолу достигает такой величины, что максимальная скорость регургитации уменьшается.
Для оценки степени тяжести митральной недостаточности можно применять двумерные и допплеровские методы вычисления объема регургитирующей крови. При митральной недостаточности объем крови, который поступает из левого желудочка в аорту, меньше объема, поступающего в желудочек в диастолу. Разность между значениями ударного объема, вычисленными планиметрическим (конечно-диастолический минус конечно-систолический объем) и допплеровским (произведение линейного интеграла скорости кровотока в выносящем тракте левого желудочка и площади выносящего тракта) способами, равна объему регургитирующей крови за каждый сердечный цикл. Однако эти вычисления дают большую ошибку, поскольку планиметрические измерения занижают, а допплеровские — завышают значения ударного объема.
Формула расчета фракции регургитирующего объема для оценки тяжести митральной недостаточности применяется редко в связи с высокой вероятностью ошибок. Мы все-таки считаем нужным привести способ расчета фракции регургитирующего объема (табл. 12). Заметим, что условием применимости приведенной формулы является отсутствие патологии аортального клапана.
Таблица 12. Расчет фракции регургитирующего объема (RF) при митральной недостаточности
| Позиции и измерения |
| 1. Апикальная 2-камерная позиция |
| 2. Апикальная 4-камерная позиция |
| 3. Раскрытие аортального клапана в М-модальном режиме парастернально |
| 4. Аортальный кровоток из апикального доступа в постоянно-волновом режиме |
| Расчетные параметры |
| 1. Площадь отверстия аортального клапана (AVA) — по диаметру его раскрытия |
| 2. Фракция регургитирующего объема (RF): |
| а) Ударный объем (SVp) по Simpson |
| б) Допплеровское вычисление ударного объема (SVd): SVd = AVA × VTI, где VTI — интеграл линейной скорости кровотока через аортальный клапан |
| в) RF = (SVp – SVd)/SVp |
Косвенными показателями степени тяжести митральной недостаточности могут служить размеры левого предсердия и желудочка. Выраженная митральная недостаточность сопровождается дилатацией левого желудочка из-за его объемной перегрузки. Кроме того, повышается давление в легочной артерии, которое можно оценить, измерив скорость струи трикуспидальной регургитации.
Ревматическое поражение митрального клапана, как правило, выражается в сочетанном его поражении. При этом, несмотря на наличие анатомических признаков ревматического митрального стеноза, гемодинамически значимой обструкции приносящего тракта левого желудочка часто не обнаруживается. При эхокардиографическом исследовании в М-модальном и двумерном режиме даже в отсутствии изменений гемодинамики выявляются признаки ревматического поражения в виде утолщения и склерозирования створок, диастолического куполообразного закругления передней створки митрального клапана. В дифференциальной диагностике сочетанного поражения митрального клапана и «чистой» митральной недостаточности главную роль играет допплеровское исследование.
Пролапс митрального клапана был впервые описан как синдром, включающий клинические, аускультативные и электрокардиографические изменения, в середине 60-х годов. Тогда было показано, что средне-систолический щелчок и шум коррелируют с выявляющимся при ангиографии провисанием створок митрального клапана. Осознание важности этого синдрома произошло в начале 70-х годов, когда оказалось, что пролапс митрального клапана имеет яркие эхокардиографические проявления. И именно благодаря эхокардиографии стало ясно, насколько этот синдром распространен в популяции [114, 115]. Наибольшее значение в его диагностике имеет двумерная эхокардиография; допплеровские исследования дополняют ее, позволяя обнаружить позднюю систолическую митральную регургитацию и определить степень ее выраженности.
М-модальная эхокардиография дает около 40% ложно-отрицательных результатов, если за стандарт диагностики берется аускультация сердца. Возможно, такая низкая чувствительность метода связана с деформациями грудной клетки; показано, что до 75% пациентов с пролапсом митрального клапана имеют рентгенологические признаки костных деформаций грудной клетки. Такие деформации (например, pectus excavatum) могут сильно затруднить проведение М-модального исследования. Впрочем, гораздо важнее не помехи для эхокардиографии, а то, что скелетные изменения указывают на системный характер поражения соединительной ткани при пролапсе митрального клапана.
Диагностика пролапса митрального клапана требует обязательного сочетания М-модальной и двумерной эхокардиографии (рис. 8.8, 8.9). Двумерное исследование позволяет рассмотреть створки митрального клапана целиком и найти место их смыкания. Очевидное провисание клапанов в левое предсердие не создает диагностических проблем. Если же створки (или одна створка) доходят только до атриовентрикулярного бугорка, а не далее, это может вызвать диагностические трудности.
Рисунок 8.8. Пролапс митрального клапана: парастернальная позиция длинной оси левого желудочка, систола. Пролабируют обе створки митрального клапана (стрелки). Хорошо видно, что передняя створка имеет излишнюю, не соответствующую размерам желудочка, длину. LA — левое предсердие, LV — левый желудочек, Ao — восходящий отдел аорты.
Рисунок 8.9. Поздне-систолический пролапс передней створки митрального клапана, М — модальное исследование. Пролабирование передней створки митрального клапана происходит в конце систолы (стрелки).
Ряд исследователей считают, что поскольку митральное кольцо имеет седловидную форму, и верхние точки его расположены спереди и сзади, то смещение створки выше уровня митрального кольца должно регистрироваться только из тех позиций, которые пересекают клапан в переднезаднем направлении [105]. Такими позициями являются парастернальная длинная ось левого желудочка и апикальная двухкамерная позиция. Было обнаружено, что добавление допплеровского исследования к М-модальному и двумерному дает специфичность диагностики пролапса митрального клапана равную 93%. Представляется, однако, что, диагностику пролапса митрального клапана нельзя основывать на допплеровском исследовании. Учитывая распространенность незначительной митральной регургитации, это может привести к гипердиагностике пролапса митрального клапана. По нашему мнению, диагностически важным результатом допплеровского исследования для распознавания пролапса митрального клапана может считаться только обнаружение поздней систолической митральной регургитации.
Кроме изменений траектории движения створок, пролапс митрального клапана сопровождается также их утолщением и деформацией. Обычно кончики створок поражены в наибольшей степени и похожи на головку булавки с матовой поверхностью. Утолщение створок иногда распространяется и на хорды. Такие изменения клапанного аппарата называются его миксоматозным перерождением (дегенерацией). Чем сильнее деформирован клапан, тем выше шансы обнаружить утолщение эндокарда межжелудочковой перегородки в том месте, где он соприкасается с чрезмерно подвижной передней створкой (аналогичное локальное утолщение эндокарда межжелудочковой перегородки часто обнаруживают и при гипертрофической кардиомиопатии). Чем сильнее деформированы створки, тем выше вероятность клинических проявлений и осложнений пролапса митрального клапана: болей в грудной клетке, нарушений ритма сердца, бактериального эндокардита, эмболий и разрыва хорд. В предельных случаях часто невозможно отличить пролапс от молотящей створки и массивных вегетаций на митральном клапане (рис. 8.10).