енсаторный механизм, обеспечивающий адекватный сердечный выброс при физической нагрузке. Если при тяжелом аортальном стенозе гипертрофия левого желудочка незначительна или отсутствует, то можно ожидать тяжелых клинических проявлений порока.
Количественная оценка тяжести аортального стеноза с помощью допплер-эхокардиографии — одна из самых эффективных областей применения метода. При постоянно-волновом исследовании для измерения градиентов давления между левым желудочком и аортой и расчета площади аортального отверстия необходимо направить ультразвуковой луч точно по потоку стенотической струи. Поэтому у каждого пациента следует искать стенотическую струю из нескольких доступов [134]: апикального, супрастернального и правого парастернального (рис. 9.1, 9.2). Наибольшую скорость кровотока через стенозированный аортальный клапан обычно удается зарегистрировать при исследовании из апикального доступа. В каждом случае мы рекомендуем использовать датчик, предназначенный исключительно для постоянно-волнового исследования: благодаря небольшой поверхности этого датчика, его луч легко направить параллельно стенотической струе, особенно при супрастернальном исследовании. Неточная ориентация ультразвукового луча (под углом к стенотической струе) приводит к недооценке тяжести аортального стеноза.
Рисунок 9.1. Аортальный стеноз: постоянно-волновое допплеровское исследование, апикальный доступ. Максимальная скорость аортального кровотока — 4,7 м/с (максимальный градиент между левым желудочком и аортой — 88 мм рт. ст.).
Рисунок 9.2. Аортальный стеноз: постоянно-волновое допплеровское исследование того же пациента, что и на рис. 9.1, правый парастернальный доступ. Как правило, исследование из апикального доступа позволяет получить наиболее высокие (самые близкие к истинным) скорости аортального кровотока; данный пример, однако, свидетельствует о том, что это не всегда верно: при исследовании из правого парастернального доступа зарегистрирована максимальная скорость аортального кровотока равная 5,4 м/с (максимальный градиент давления — 117 мм рт. ст.). В случаях аортального стеноза нужно проводить исследование аортального кровотока из всех возможных позиций (апикальной, правой парастернальной и супрастернальной).
На рис. 9.3 представлен допплеровский аортальный кровоток при аортальном стенозе и расчет максимального градиента давления между левым желудочком и аортой. Заметим, что тот градиент давления, который определяется при катетеризации сердца, не полностью соответствует градиенту, вычисляемому при допплеровском исследовании. При катетеризации вычисляют разность между максимумами давления в левом желудочке и в аорте. Кривые давления в желудочке и аорте, однако, достигают своего пика не одновременно. Допплеровские же вычисления основаны на определении максимальной скорости кровотока через аортальный клапан, а следовательно, — максимальной разности давлений между левым желудочком и аортой [101].
Рисунок 9.3. Аортальный стеноз. Кривые давления в аорте и в левом желудочке достигают максимума не одновременно: в аорте позже, чем в левом желудочке. При катетеризации сердца измеряют значения максимального давления в аорте, затем в левом желудочке и вычисляют их разность. При допплеровском исследовании измеряют максимальную скорость в аорте, которая соответствует максимальному градиенту давления между левым желудочком и аортой. Поэтому при аортальном стенозе допплеровское исследование должно давать более высокие значения максимального градиента давления между левым желудочком и аортой, чем катетеризация сердца. Ao — кривая давления в аорте, LV — кривая давления в левом желудочке, Pmax — максимальный градиент давления (измеряется при допплеровском исследовании), Ppeak-to-peak— разница максимальных давлений (измеряется при катетеризации сердца). Judge K.W., Otto C.M. Doppler echocardiographic evaluation of aortic stenosis, in: Doppler Echocardiography, ed. Schiller N.B., Cardiology Clinics, 8(2), 1990.
В целом, скорость кровотока через аортальный клапан, превышающая 4 м/с, указывает на критический, требующий протезирования клапана, аортальный стеноз; скорости ниже 3 м/с — на нетяжелый стеноз. Для суждения о тяжести порока при промежуточных значениях скорости стенотической струи (от 3 до 4 м/с) требуются дополнительные данные: площадь аортального отверстия, параметры глобальной сократимости левого желудочка и степень аортальной регургитации.
Учитывая, что максимальный градиент давления между левым желудочком и аортой зависит от преднагрузки, посленагрузки и глобальной сократимости левого желудочка, при пограничных значениях градиента бывает трудно отличить умеренно выраженный аортальный стеноз от критического. Существует три возможных решения этой проблемы.
1. Изучение формы допплеровского спектра стенотической струи. Быстрое достижение пика скорости стенотической струи указывает на стеноз скорее умеренный, чем критический. Та же максимальная скорость при медленном ее нарастании может означать критический аортальный стеноз.
2. Определение среднего систолического градиента давления между левым желудочком и аортой. В современных эхокардиографах предусмотрена возможность определения среднего градиента, который вычисляется из интеграла линейной скорости стенотической струи, зарегистрированной в постоянно-волновом режиме. Значения среднего систолического градиента точнее соответствуют данным катетеризации сердца, чем значения максимального градиента.
3. Лучший показатель степени тяжести аортального стеноза — это площадь аортального отверстия [112, 126]. Наиболее распространены способы вычисления площади аортального отверстия из уравнения непрерывности кровотока либо модифицированного уравнения Горлина (рис. 9.4). В табл. 13 приведен перечень измерений, которые необходимо произвести при допплеровском исследовании пациента с аортальным стенозом.
Рисунок 9.4. Допплеровский расчет площади отверстия аортального клапана. Измерения основаны на том, что объем кровотока (ударный объем) в аорте и в выносящем тракте левого желудочка равны между собой. SVLVOT — ударный объем кровотока в выносящем тракте левого желудочка, SVAo — ударный объем кровотока в аорте, AVA — площадь отверстия аортального клапана, CSALVOT — площадь поперечного сечения выносящего тракта левого желудочка, TVIAo — интеграл линейной скорости аортального кровотока, TVILVOT — интеграл линейной скорости кровотока в выносящем тракте левого желудочка. Judge K.W., Otto C.M. Doppler echocardiographic evaluation of aortic stenosis, in: Doppler Echocardiography, ed. Schiller N.B., Cardiology Clinics, 8(2), 1990.
Таблица 13. Параметры, определяемые при допплеровском исследовании пациента с аортальным стенозом
| Позиции и измерения |
| 1. Максимальная скорость и наилучшего качества спектр кровотока дистальнее аортального клапана в постоянно-волновом режиме в любой из позиций: апикальной, правой парастернальной, супрастернальной |
| 2. Максимальная скорость и наилучшего качества спектр кровотока в выносящем тракте ЛЖ из апикального доступа в импульсном режиме |
| 3. Диаметр поперечного сечения выносящего тракта ЛЖ, измеряемый в позиции длинной оси ЛЖ парастернально в двумерном режиме |
| Расчетные параметры |
| 1. Максимальный и средний градиент давления между ЛЖ и аортой |
| 2. Площадь отверстия аортального клапана с помощью модифицированного уравнения Горлина либо закона непрерывности потока: |
| Уравнение непрерывности потока: AVA = (CSALVOT×TVILVOT)/TVIAo |
| Модифицированное уравнение Горлина: AVA = (VmeanLVOT×CSALVOT)/VmeanAo |
| ЛЖ — левый желудочек |
| AVA — площадь отверстия аортального клапана |
| CSALVOT — площадь поперечного сечения выносящего тракта ЛЖ |
| TVIAo — интеграл линейной скорости аортального кровотока |
| TVILVOT — интеграл линейной скорости кровотока в выносящем тракте ЛЖ |
| VmeanAo — средняя скорость аортального кровотока |
| VmeanLVOT — средняя скорость в выносящем тракте левого желудочка в систолу |
На точность вычисления площади отверстия аортального клапана не влияет наличие или отсутствие у пациента аортальной недостаточности. Неопределенность в вычисление площади аортального отверстия может внести мерцательная аритмия. Следует помнить о возможном сочетании субаортального стеноза с клапанным пороком: градиент давления по разные стороны аортального клапана в этом случае вычисляют не по укороченному, а по полному варианту модифицированного уравнения Бернулли (гл. 3).
Для решения вопроса о необходимости протезирования аортального клапана по поводу аортального стеноза у взрослого пациента мы рекомендуем пользоваться приведенной ниже схемой 9.1.
Схема 9-1. Схема решения вопроса о необходимости протезирования аортального клапана по поводу аортального стеноза. Judge KW, Otto CM. Doppler echocardiographic evaluation of aortic stenosis, in Doppler Echocardiography, ed. Schiller NB, Cardiology Clinics, 8(2), 1990.
Определение этиологии аортального стеноза
У большей части больных преклонного возраста с аортальным стенозом при эхокардиографии обнаруживается выраженный кальциноз корня аорты и створок аортального клапана. Эти дегенеративные процессы неспецифичны и потому не могут служить признаком, позволяющим установить причину поражения аортального клапана.
Двустворчатый аортальный клапан — самый распространенный из врожденных пороков сердца (его имеют около 2% людей) и, вероятно, главный предвестник аортального стеноза. При М-модальном исследовании этот порок выявляется по эксцентрическому расположению линии смыкания створок аортального клапана. С еще большей уверенностью его можно диагностировать при двумерном исследовании по невозможности визуализации более чем двух створок и одной комиссуры (рис. 9.5). По нашему мнению, если единственная комиссура двустворчатого аортального клапана расположена вертикально, вероятность ошибочного диагноза меньше, чем при ее горизонтальном расположении. Визуализация трех комиссур еще не является гарантией того, что аортальный клапан трехстворчатый. Одна из комиссур может быть заросшей, и клапан, на самом деле двустворчатый, будет казаться нормальным. Два признака позволяют в этих случаях распознать двустворчатый аортальный клапан: очевидная разница в размерах створок и эксцентрическое их раскрытие. В анамнезе пациентов с аортальным стенозом двустворчатого клапана часто имеют