ся указания на выслушивавшийся в течение многих лет шум в сердце. Трудно сказать, насколько часто аортальный стеноз имеет такую этиологию: если шум появился поздно и пациент страдал артериальной гипертонией, то в основе аортального стеноза могут лежать первичные дегенеративные изменения ранее нормального клапана.
Рисунок 9.5. Некальцифицированный двустворчатый аортальный клапан: парастернальная позиция по короткой оси аортального клапана. Видны только две створки клапана: передняя и задняя. ant — передняя створка, post — задняя створка.
Ревматический аортальный стеноз похож на описанные выше анатомические формы порока, но ревматическое поражение клапана, во-первых, реже приводит к критическому стенозу, во-вторых, часто сопровождается митральным пороком сердца. При ревматической этиологии аортального стеноза больше выражена тенденция к поражению створок, чем аортального кольца, тогда как для дегенеративных процессов характерно преимущественное поражение аортального кольца с последующим распространением процесса на створки — от периферии к центру.
Фиксированный субаортальный стеноз — это сравнительно редкая врожденная патология, имеющая две анатомические разновидности. Самый частый вариант фиксированного субаортального стеноза — подклапанная мембрана [175]; при двумерном исследовании она видна сразу под аортальным клапаном (рис. 9.6). Другой вариант субаортального стеноза — длинный узкий фибромышечный канал, диаметр которого остается неизменным во время всего сердечного цикла. Степень сужения выносящего тракта трудно определить при двумерном исследовании. Допплеровское исследование стеноза проводится по той же методике, что и при клапанном стенозе.
Эхокардиографическая диагностика динамического подклапанного стеноза (обструктивной гипертрофической кардиомиопатии) обсуждается в гл. 5.
Рисунок 9.6. Врожденный субаортальный («фиксированный») стеноз: подклапанная мембрана (стрелки). Фрагмент изображения, полученного при двумерном исследовании в позиции парастернальной длинной оси левого желудочка. LA — левое предсердие, R — правая коронарная створка аортального клапана, N — некоронарная створка аортального клапана. Материал предоставил проф. Norman H. Silverman.
Аортальная регургитация является частой эхокардиографической находкой и почти всегда указывает на патологию. В большинстве случаев эхокардиография позволяет выявить изменения аортального клапана или восходящего отдела аорты, ставшие причиной аортальной регургитации, и установить степень ее выраженности.
При М-модальном исследовании главным признаком аортальной регургитации служит диастолическое дрожание передней створки аортального клапана. Надежность этого симптома в течение долгого времени оставалась неясной. В настоящее время установлено, что наличие или отсутствие диастолического дрожания передней створки митрального клапана при аортальной регургитации зависит от того, какая створка клапана поражена, и это же определяет направление регургитирующей струи. Цветное допплеровское сканирование выявляет большое разнообразие направления регургитирующей струи у разных пациентов (рис. 9.7, 17.16, 17.17); когда она направлена в сторону передней створки митрального клапана, то наблюдается дрожание створки. С появлением двумерной эхокардиографии М-модальные исследования начали регистрировать не на дорогостоящей фотобумаге, а на видеопленке. Это привело к тому, что диастолическое дрожание передней створки митрального клапана стали выявлять реже, из-за относительно низкой временной разрешающей способности видеозаписи. При тяжелой аортальной недостаточности М-модальное исследование регистрирует также раннее закрытие митрального клапана [84]; эта находка свидетельствует о нарушениях гемодинамики, требующих активного медикаментозного и хирургического лечения.
Рисунок 9.7. Эксцентрически направленная аортальная регургитация: постоянно-волновое допплеровское исследование из парастернального доступа. Иногда (например, при пролабировании одной из створок аортального клапана) струя аортальной регургитации направлена эксцентрически. В таких случаях цветное сканирование позволяет правильно ориентировать ультразвуковой луч при постоянно-волновом исследовании. В данном случае струя аортальной регургитации направлена в сторону передней створки митрального клапана. AI — струя аортальной регургитации.
Появление эхокардиографии возбудило интерес к мониторированию размеров левого желудочка у больных с аортальной недостаточностью с целью определения оптимального момента для хирургического лечения [132]. Долгое время считалось, что конечно-систолический размер левого желудочка равный 55 мм указывает на необходимость операции, так как за этим пределом прогноз как естественного течения заболевания, так и результатов операции резко ухудшается. В настоящее время, однако, критическая граница указывающая на необходимость проведения оперативного лечения, отодвинулась; с разработкой новых методов интраоперационной защиты миокарда конечно-систолический размер левого желудочка, равный 55 мм, уже не представляется критическим [91, 99, 138].
Параметры, характеризующие тяжесть аортальной недостаточности, применительно к двумерной эхокардиографии разработаны не так хорошо, как для М-модального исследования. Естественно предположить, что изучение сократимости левого желудочка, его объема, формы и массы (гл. 5) может дать ценную информацию для определения тяжести аортальной недостаточности. С помощью двумерной эхокардиографии можно было бы изучать выраженность объемной перегрузки левого желудочка, отношение его объема к массе, но таких исследований проведено мало. С появлением допплеровских методов двумерная эхокардиография при аортальной недостаточности применяется в основном для выяснения ее генеза.
Допплеровскому исследованию принадлежит главная роль в диагностике аортальной недостаточности и определении ее тяжести. Импульсное допплеровское исследование и особенно цветное сканирование оказались чувствительнее всех существующих методов диагностики аортальной недостаточности, включая инвазивные методы. При выполнении импульсного допплеровского исследования контрольный объем помещают в выносящий тракт левого желудочка под местом смыкания створок аортального клапана (рис. 9.8). Этот прием повторяют из нескольких эхокардиографических позиций, чтобы быть уверенным в том, что учтены все возможные направления регургитирующей струи. Чаще всего лучшей оказывается апикальная пятикамерная позиция сердца. При обнаружении регургитации, занимающей всю диастолу на допплеровском спектре, контрольный объем перемещают по желудочку, чтобы установить глубину проникновения в него регургитирующей струи. Если струя заходит более чем на одну треть глубины желудочка, степень аортальной недостаточности редко бывает легкой. Цветное сканирование, впрочем, полностью заменяет исследования регургитации в импульсном допплеровском режиме. Цветное сканирование быстро и надежно выявляет любую регургитацию, от незначительной до тяжелой, и, кроме того, позволяет точно направить ультразвуковой луч при постоянно-волновом допплеровском исследовании [90, 117] (рис. 17.16, 17.17).
Рисунок 9.8. Аортальная регургитация: импульсное допплеровское исследование. Контрольный объем помещен в выносящий тракт левого желудочка у места смыкания створок аортального клапана. Струя аортальной регургитации появляется сразу после закрытия аортального клапана и в импульсном режиме дает искажение допплеровского спектра. AI — струя аортальной регургитации.
Аортальная регургитация при цветном сканировании выглядит как пестрый патологический диастолический поток, исходящий из аортального клапана и проникающий в левый желудочек. Этот поток отличается от регистрируемого при митральном стенозе тем, что он исходит от аортального клапана и появляется в самом начале диастолы, в фазу изоволюметрического расслабления, когда митральный клапан еще закрыт. В отличие от митральной регургитации, при аортальной максимальная глубина проникновения струи в левый желудочек и площадь, которую струя занимает, не всегда хорошо коррелируют с ангиографической оценкой степени аортальной недостаточности. Более достоверные признаки степени аортальной недостаточности — ширина струи в месте ее формирования и площадь, занимаемая ею при исследовании в позиции парастернальной короткой оси на уровне аортального клапана.
Существует несколько конкурирующих по своей надежности способов оценить тяжесть аортальной недостаточности. Самыми распространенными и, с нашей точки зрения, лучшими являются следующие два способа: 1) измерение времени полуспада (T1/2) диастолического градиента давления между аортой и левым желудочком по исследованию допплеровского спектра аортальной регургитации, зарегистрированного в постоянно-волновом режиме; 2) поиск ретроградного кровотока в нисходящем отделе аорты (из супрастернального доступа). В табл. 14 приведен перечень измерений, которые необходимо произвести при допплеровском исследовании пациента с аортальной регургитацией.
Таблица 14. Параметры, определяемые при допплеровском исследовании пациента с аортальной регургитацией
| Позиции и измерения |
| 1. Наилучшего качества спектр струи аортальной регургитации из апикального доступа в 5-камерной позиции в постоянно-волновом режиме |
| 2. Кровоток в нисходящей аорте из супрастернального доступа в импульсном режиме |
| 3. Кровоток в брюшной аорте из субкостального доступа в импульсном режиме |
| Расчетные параметры |
| 1. Время полуспада диастолического градиента давления между аортой и левым желудочком |
| 2. Отношение интегралов линейной скорости ретроградного и антероградного кровотока в нисходящем отделе аорты |
Скорость регургитирующей струи определяется разностью давлений между аортой и левым желудочком в каждый момент времени. Чем быстрее уменьшается скорость регургитирующей струи, тем быстрее выравнивается давление между аортой и левым желудочком, и, следовательно, тем тяжелее аортальная недостаточность (рис. 9.9). В предельно выраженных случаях скорость регургитирующей струи падает до нуля. Время полуспада диастолического градиента давления, (который с технической точки зрения этот параметр измеряется при аортальной регургитации так же, как при митральном стенозе) тем ниже, чем тяжелее аортальная недостаточность, то есть чем больше объем регургитирующей крови (рис. 9.10). Если T