Допплеровское исследование в импульсном режиме не позволяет диагностировать обструкцию протезированных клапанов, так как и при нормальном их функционировании скорости кровотока через клапаны обычно превышают предел Найквиста и вызывают искажение допплеровского спектра. Функция протезированных клапанов количественно оценивается теми же методами, что и естественных. Степень выраженности обструкции клапана определяют максимальный и средний градиент давления по разные стороны клапана и площадь клапанного отверстия. В специальных исследованиях были сопоставлены величины трансклапанных градиентов давления, вычисленные по данным постоянно-волнового допплеровского исследования и по данным катетеризации сердца, и выявилась их почти идеальная корреляция (особенно среднего градиента давления). На практике оказывается, что корреляция хотя и высокая, но не идеальная. По-видимому, дело в том, что в отличие от научных исследований, в практической деятельности допплеровское исследование проводится не одновременно с катетеризацией сердца, а трансклапанные градиенты давления меняются при изменениях гемодинамики. Площадь клапанного отверстия — наиболее стабильный параметров, характеризующих тяжесть обструкции; она вычисляется так же, как и при стенотических поражениях естественных клапанов. На площадь клапанного отверстия нужно ориентироваться всегда, когда возникают сомнения в степени выраженности обструкции. Невысокие трансклапанные градиенты давления иногда могут ввести в заблуждение: например, у больного с тромбозом протезированного аортального клапана и резко сниженной глобальной сократимостью левого желудочка может быть обнаружена почти нормальная скорость кровотока через клапан при значительной обструкции клапанного отверстия.
Основное преимущество цветного сканирования при исследовании протезированных клапанов заключается в том, что оно дает возможность определить пространственную ориентацию стенотической и регургитирующей струй. При обструкции механического протезированного клапана кровоток часто направлен эксцентрически. Цветное сканирование помогает направить ультразвуковой луч при постоянно-волновом исследовании параллельно кровотоку. Показано, что диаметр струи в проксимальной ее части (сразу под клапаном), составляющий менее 0,8 см, — чувствительный диагностический признак обструкции биопротеза; при механических же протезах проксимальная часть струи видна редко, поэтому применение этого признака ограничено биопротезами.
Цветному допплеровскому сканированию принадлежит главная роль в диагностике клапанной недостаточности у пациентов с протезированными клапанами. С помощью цветного сканирования можно относительно легко отличить околоклапанную регургитацию [paravalvular leak] от трансклапанной [transvalvular] и определить степень ее выраженности (рис. 17.13, 17.14); при ангиографическом исследовании сделать это труднее. Околоклапанная регургитация (рис. 17.14) возникает при потере плотного контакта кольца протезированного клапана с теми тканями сердца, к которым клапан прикрепляется. Появление околоклапанной регургитации вскоре после операции может быть следствием несостоятельности швов или технической ошибки хирургов. Несостоятельность швов нередко возникает после протезирования клапанов у пациентов с абсцессами клапанного кольца (при бактериальном эндокардите), миксоматозной дегенерацией клапанов, либо выраженным кальцинозом митрального или аортального кольца. Поздняя околоклапанная регургитация появляется из-за дегенеративных изменений тканей на границе с клапанным кольцом протеза. Хирургически околоклапанная регургитация лечится иначе, чем трансклапанная: при околоклапанной регургитации производится подшивание кольца протезированного клапана (если нет бактериального эндокардита), при выраженной трансклапанной регургитации меняют протез.
Цветное сканирование позволяет полуколичественно оценить тяжесть клапанной недостаточности. При митральной и трикуспидальной регургитации вычисляют соотношение площади, которую занимает струя регургитации, и площади предсердия в апикальной четырехкамерной позиции. Если регургитирующая струя занимает менее 20% площади предсердия, то клапанную недостаточность определяют как небольшую, если 20—40%, то — как средней тяжести, если более 40%, то — как тяжелую. При недостаточности протезированного клапана в аортальной позиции, площадь, которую струя регургитации занимает в левом желудочке, не позволяет достоверно определить тяжесть аортальной недостаточности; диагностическое значение может иметь диаметр поперечного сечения проксимальной части струи. Впрочем, для оценки тяжести аортальной недостаточности существуют более надежные способы: измерение времени полуспада давления спектра аортальной регургитации или поиск ретроградного кровотока в нисходящем отделе аорты.
Вопросы применения чреспищеводной эхокардиографии для исследования протезированных клапанов сердца изложены в гл. 16.
Глава 14. Врожденные пороки сердца у взрослых
Среди болезней, которые приходится диагностировать и лечить у взрослых пациентов, все чаще встречаются врожденные пороки сердца [174, 181]. Успехи сердечно-сосудистой хирургии привели к тому, что все больше детей с врожденными пороками сердца доживают до зрелого возраста и все больше женщин с врожденными пороками сердца могут иметь детей [182]. Для правильного распознавания врожденных пороков нужно хорошо знать не только их проявления при естественном течении заболевания, но и те анатомические и функциональные изменения, к которым приводит хирургическое лечение. Некоторые врожденные пороки сердца, не имеющие серьезных проявлений в детском возрасте, дают о себе знать у взрослых: например, двустворчатый аортальный клапан может кальцинироваться и стать причиной тяжелого аортального стеноза, дефект межпредсердной перегородки может привести к декомпенсации правого желудочка к 40—50 годам. Ухудшить состояние больного с врожденным пороком сердца могут приобретенные заболевания.
Вероятность обнаружения при эхокардиографическом исследовании взрослого пациента того или иного врожденного порока сердца зависит от распространенности порока, от того, проводилось ли его оперативное лечение, и от вероятности достижения пациентом взрослого состояния. В табл. 23 приведены сведения, позволяющие судить о распространенности различных врожденных пороков сердца у взрослых при естественном течении заболевания.
Таблица 23. Врожденные пороки сердца, классифицированные по их распространенности и вероятности того, что пациент доживет до взрослого состояния при естественном течении заболевания
| Частые пороки, вероятность дожить до взрослого состояния велика |
| Пороки без цианоза, без шунта |
| Двустворчатый аортальный клапан |
| Коарктация аорты |
| Стеноз клапана легочной артерии |
| Пороки без цианоза, с шунтом слева направо |
| Дефект межпредсердной перегородки типа ostium secundum |
| Открытый артериальный (боталлов) проток |
| Рестриктивный дефект межжелудочковой перегородки |
| Редкие пороки, вероятность дожить до взрослого состояния велика |
| Пороки без цианоза, без шунта с поражением левых отделов сердца |
| Врожденная митральная регургитация |
| Врожденный субаортальный стеноз |
| Четырехстворчатый аортальный клапан |
| Пороки без цианоза, без шунта с поражением правых отделов сердца |
| Аномалия Эбштейна |
| Аномалия Ула (аплазия или гипоплазия миокарда правого желудочка) |
| Идиопатическая дилатация ствола легочной артерии |
| Недостаточность клапана легочной артерии |
| Подклапанный стеноз легочной артерии |
| Надклапанный стеноз легочной артерии |
| Пороки без цианоза, с шунтом слева направо |
| Дефект межпредсердной перегородки типа ostium primum |
| Дефект межпредсердной перегородки типа sinus venosus |
| Частичное аномальное впадение легочных вен в правое предсердие или полую вену |
| Аневризма синуса Вальсальвы |
| Коронарная артериовенозная фистула |
| Цианотические пороки с внутрилегочным шунтом |
| Врожденная легочная артериовенозная фистула |
| Разное |
| Situs inversus или situs solitus с декстрокардией |
| Врожденная полная атриовентрикулярная блокада |
| Врожденная корригированная транспозиция магистральных артерий |
| Аномальное впадение полой вены в левое предсердие |
| Частые пороки, вероятность дожить до взрослого состояния низка |
| Нерестриктивный дефект межжелудочковой перегородки |
| Пороки типа Фалло |
| Редкие пороки, вероятность дожить до взрослого состояния низка |
| Пороки без цианоза, без шунта с поражением левых отделов сердца |
| Врожденная обструкция кровотока в левом предсердии: обструкция легочных вен, врожденный митральный стеноз, cor triatriatum (трехпредсердное сердце) |
| Одностворчатый аортальный клапан |
| Надклапанный аортальный стеноз |
| Пороки без цианоза, с шунтом слева направо |
| Надгребешковый дефект межжелудочковой перегородки (дефект перегородки, ограничивающей выносящий тракт левого желудочка) |
| Аномальное отхождение аорты и легочной артерии от правого желудочка с дефектом межжелудочковой перегородки |
| Аномальное отхождение левой коронарной артерии от ствола легочной артерии |
| Аортолегочное окно |
| Цианотические пороки с патологией сосудов малого круга |