Первый чреспищеводный датчик был разработан Frazin с соавт. в 1976 году и позволял проводить только М-модальное исследование. Современное оборудование позволяет исследовать сердце в двумерном режиме, импульсном и (с недавнего времени) постоянно-волновом допплеровском режиме, а также проводить цветное сканирование; сейчас на смену одноплоскостному [monoplane] датчику приходят двухплоскостные [biplane]. Оборудование, необходимое для проведения чреспищеводной эхокардиографии, включает стандартный эхокардиограф (с программным обеспечением для чреспищеводного исследования), эндоскоп (без световой оптики) и прикрепленный к нему ультразвуковой датчик (датчики). Датчики генерируют ультразвук частотой 5,0—7,5 МГц. Толщина стандартного эндоскопа вместе с датчиком — 9—11 мм, длина 60—100 см, датчик содержит 48—64 кристаллических элемента (появляются датчики со 128 кристаллическими элементами). На поверхность эндоскопа нанесены отметки, позволяющие определять глубину, на которую введен датчик. С помощью двух ручек управления можно поворачивать конец эндоскопа вправо-влево (внешняя ручка) и сгибать-разгибать его (внутренняя ручка) для оптимальной визуализации отдельных структур сердца. Угол сканирования датчика — 90°. Двухплоскостные датчики позволяют производить исследование в горизонтальной и сагитальной плоскостях, но их датчики содержат вдвое меньшее число кристаллических элементов, что несколько ухудшает разрешающую способность. Большинство эндоскопов снабжены дополнительно термочувствительными датчиками для защиты пищевода от повреждения; при повышении температуры в пищеводе выше 42°С они автоматически отключаются (это иногда создает помехи при исследовании лихорадящих больных). Кроме того, большинство эндоскопов имеют ограниченные возможности сгибания-разгибания.
Подготовка к исследованию. Относительными противопоказаниями к исследованию являются заболевания пищевода: злокачественные новообразования, дивертикул пищевода, фистулы, стриктуры, варикозное расширение вен пищевода, эзофагит при системной склеродермии, кровотечение из верхней части желудочно-кишечного тракта. В течение 4—6 часов перед исследованием пациент должен голодать. Съемные зубные протезы и назогастральные зонды для кормления должны быть удалены. Следует установить катетер в периферическую вену. Наготове должно быть оборудование для ингаляции кислорода, удаления слюны, измерения артериального давления и стандартный реанимационный набор. Мониторное отведение электрокардиограммы регистрируется на протяжении всего исследования.
Профилактика бактериального эндокардита. В разных лабораториях этот вопрос решается по-разному. Эндоскопические процедуры не сопровождаются бактериемией, если не производится биопсия. Тем не менее, некоторые исследователи рекомендуют внутривенное назначение антибиотиков пациентам, имеющим высокий риск развития бактериального эндокардита (например, при протезированных клапанах сердца или комбинированных врожденных пороках сердца). Американская кардиологическая ассоциация относит чреспищеводную эхокардиографию к числу процедур, связанных с низким риском бактериального эндокардита и не требующих его профилактики. По-видимому, можно ограничиться назначением пероральных антибиотиков широкого спектра действия в случаях высокого риска бактериального эндокардита.
Премедикация. Перед исследованием внутривенно вводят транквилизаторы (например, диазепам от 2 до 5 мг) и иногда наркотические анальгетики: последние улучшают переносимость процедуры, но потенциально опасны при заболеваниях легких, и потому их следует назначать с осторожностью. Также с осторожностью нужно назначать антихолинергические препараты (атропин 0,2—0,5 мг внутривенно) для уменьшения секреции слюны.
Интубация пищевода. Для уменьшения рвотного рефлекса производят поверхностную анестезию глотки (аэрозоль лидокаина 10%). Следует помнить о том, что избыточное количество лидокаина может провоцировать желудочковые аритмии. При интубации пищевода пациента лежит на левом боку. Датчики на конце эндоскопа смазывают гелем для ультразвуковых исследований. Во избежание повреждения эндоскопа зубами, на него надевают загубник. Двумя пальцами левой руки врач придерживает язык пациента, правой рукой медленно продвигает эндоскоп в глотку до появления препятствия на его пути (приблизительно на глубине 10 см). Затем пациент должен сделать глоток, и эндоскоп почти беспрепятственно вводится в пищевод. В случаях, когда возникают затруднения с интубацией пищевода, в процедуре должен участвовать анестезиолог.
Общее время нахождения эндоскопа в пищеводе обычно не превышает 15—20 минут. Все исследование должно регистрироваться на видеопленку от начала до конца. Усиление ультразвукового сигнала устанавливают таким образом, чтобы в полостях сердца были в небольшом количестве видны артефакты. Нельзя поддаваться искушению получать более «красивые» изображения и устанавливать слишком низкий уровень усиления: при этом можно пропустить, например, эффект «псевдоконтрастирования» (рис. 17.12) или не определить истинные границы эндокарда.
Осложнения. При гастроскопии вероятность перфорации пищевода считается равной 1:3000. При чреспищеводной эхокардиографии она еще меньше, так как исследованию не подвергают пациентов с какой-либо патологией пищевода. К другим осложнениям чреспищеводной эхокардиографии относятся: предсердные и желудочковые нарушения ритма сердца, вагусные сосудистые реакции, гипоксемия. При назначении седативных препаратов не исключена их индивидуальная непереносимость.
Чреспищеводное эхокардиографическое исследование начинается с введения эндоскопа с обращенным кпереди датчиком в пищевод на глубину 25—30 см от края зубов. В результате датчик оказывается позади левого предсердия. Смена эхокардиографических позиций производится путем незначительных изменений глубины введения датчика (при исследовании в горизонтальной плоскости) и вращения его влево-вправо (при исследовании в вертикальной плоскости). Сканирование в горизонтальной (поперечной) плоскости проводят из следующих позиций [228, 230, 232, 245—247]:
1. Поперечная короткая ось на уровне основания сердца (рис. 16.1). В этой позиции видны створки аортального клапана, корень аорты, проксимальная часть восходящей аорты, верхняя полая вена, проксимальная часть ствола легочной артерии, ушко левого предсердия, легочные вены и проксимальные сегменты коронарных артерий.
Рисунок 16.1. Чреспищеводное эхокардиографическое исследование в поперечной плоскости: поперечная короткая ось на уровне основания сердца. LA — левое предсердие, L — левая коронарная створка аортального клапана, R — правая коронарная створка аортального клапана, N — некоронарная створка аортального клапана, RA — правое предсердие, PA — ствол легочной артерии, RV — правый желудочек.
2. Продвижение эндоскопа на 1—2 см позволяет визуализировать выносящий тракт левого желудочка (рис. 16.2) по длинной оси, левое предсердие, левый желудочек и митральный клапан.
Рисунок 16.2. Чреспищеводное эхокардиографическое исследование в поперечной плоскости: позиция длинной оси выносящего тракта левого желудочка. LA — левое предсердие, LV — левый желудочек, RV — правый желудочек, RA — правое предсердие, LVOT — выносящий тракт левого желудочка.
3. Разгибание конца эндоскопа (отклонение датчика кзади) позволяет получить 4-камерную позицию (рис. 16.3): правый и левый желудочки, правое и левое предсердия, межжелудочковую и межпредсердную перегородки, митральный и трехстворчатый клапаны.
Рисунок 16.3. Чреспищеводное эхокардиографическое исследование в поперечной плоскости: позиция четырехкамерного сердца. Эта позиция напоминает перевернутую апикальную позицию четырехкамерного сердца. LA — левое предсердие, LV — левый желудочек, RA — правое предсердие, RV — правый желудочек.
4. Продвинув эндоскоп глубже, в желудок, можно получить трансгастральную короткую ось левого желудочка (рис. 16.4).
Рисунок 16.4. Чреспищеводное эхокардиографическое исследование в поперечной плоскости: трансгастральная короткая ось левого желудочка. Из этой позиции производится интраоперационный мониторинг локальной и глобальной сократимости левого желудочка. Ближайшая к датчику стенка левого желудочка — задняя, слева на изображении — межжелудочковая перегородка, внизу — передняя стенка левого желудочка, справа — боковая стенка левого желудочка. IMPM — задне-медиальная папиллярная мышца, ALPM — передне-латеральная папиллярная мышца.
5. Поворот эндоскопа на 180°. позволяет визуализировать, по мере извлечения эндоскопа, нисходящий отдел аорты, дугу аорты, восходящий отдел аорты (рис. 16.5) в их поперечном сечении. Левая главная и промежуточная ветви бронхов нередко закрывают часть восходящего отдела аорты и ствол легочной артерии.
Рисунок 16.5. Чреспищеводное эхокардиографическое исследование в поперечной плоскости: нисходящий отдел аорты (dAo) в его поперечном сечении.
Применение двухплоскостного датчика позволяет получать сечения сердца в вертикальной (сагитальной) плоскости. Это дает возможность исследовать сердце из следующих позиций:
1. Вертикальная короткая ось на уровне основания сердца (рис. 16.6): видны правое и левое предсердия, нижняя и верхняя полые вены.
Рисунок 16.6. Чреспищеводное эхокардиографическое исследование в вертикальной плоскости: вертикальная короткая ось на уровне основания сердца. LA — левое предсердие, RA — правое предсердие, IVC — нижняя полая вена, SVC — верхняя полая вена.
2. Двухкамерная позиция из наддиафрагмального доступа (рис. 16.7): видны левый желудочек и левое предсердие, верхняя правая и верхняя левая легочные вены.
Рисунок 16.7. Чреспищеводное эхокардиографическое исследование в вертикальной плоскости: вертикальная двухкамерная позиция. LA — левое предсердие, LV — левый желудочек.