Рисунок 16.19. Осложнение бактериального эндокардита: абсцесс корня аорты. Чреспищеводное эхокардиографическое исследование в поперечной плоскости: позиция выносящего тракта левого желудочка по длинной оси. Поражен весь корень аорты, что практически лишает возможности протезировать аортальный клапан. LA — левое предсердие, LV — левый желудочек, AoV — аортальный клапан, RA — правое предсердие.
Чреспищеводная эхокардиография высоко чувствительна для диагностики бактериального эндокардита [237], но без учета клинических данных может оказаться относительно мало специфичной. Чисто эхокардиографическими способами довольно трудно дифференцировать свежие вегетации от старых, заживших. Трудно также отличить миксоматозную дегенерацию митрального клапана от бактериального эндокардита. Несмотря на эти ограничения, чреспищеводная эхокардиография в сочетании с клиническими данными и результатами бактериологического исследования крови — лучший способ диагностики бактериального эндокардита [248, 249].
Заключая изложение вопроса о диагностике образований (под термином «образования» имеются в виду опухоли, тромбы и вегетации) в полостях сердца, приведем перечень структур (табл. 28), которые ошибочно могут быть приняты за такие образования при чреспищеводном эхокардиографическом исследовании (рис. 16.20, 16.21, 16.22, 16.23, 16.24, 16.25).
Таблица 28. Сердечные структуры, которые ошибочно могут быть приняты за образования при чреспищеводном эхокардиографическом исследовании
| Левое предсердие |
| Ткани, отделяющие легочные вены от ушка левого предсердия |
| Трабекуляции в ушке левого предсердия |
| Левая коронарная артерия |
| Аневризма межпредсердной перегородки |
| Рудиментарная «заслонка» овального окна |
| Правое предсердие |
| Сеть Хиари, евстахиев клапан (клапан нижней полой вены) |
| Рудиментарная заслонка sinus venosus |
| Ушко правого предсердия |
| Ткани, разделяющие коронарный синус и верхнюю полую вену |
| Накопление жировой ткани в межпредсердной перегородке (липоматоз) |
| Катетер или зонд-электрод |
| Левый желудочек |
| Папиллярные мышцы |
| Ложные хорды |
| Трабекуляции |
| Аортальный клапан |
| Узелки в месте смыкания створок клапана (узелки Арентиуса) |
| Митральный клапан |
| Нормальные или удлиненные хорды |
| Неровные края (зубцы) створок клапана |
| Протезированные клапаны |
| Шовный материал клапанного кольца |
Рисунок 16.20. Нормальные структуры сердца, которые ошибочно могут быть приняты за образования при чреспищеводном эхокардиографическом исследовании: перегородка (стрелка), отделяющая легочные вены от ушка левого предсердия. В ушке левого предсердия хорошо визуализируются трабекуляции, которые ошибочно могут быть приняты за тромбы. Поперечная короткая ось основания сердца, эндоскоп повернут против часовой стрелки для оптимальной визуализации ушка левого предсердия. LA — левое предсердие, LAA — ушко левого предсердия, LUPV — левая верхняя легочная вена.
Рисунок 16.21. Нормальные структуры сердца, которые ошибочно могут быть приняты за образования при чреспищеводном эхокардиографическом исследовании: перегородка (стрелки), отделяющая легочные вены от ушка левого предсердия. Поперечная короткая ось основания сердца. LA — левое предсердие, LAA — ушко левого предсердия, Ao — корень аорты, LCA — ствол левой коронарной артерии.
Рисунок 16.22. Нормальные структуры сердца, которые ошибочно могут быть приняты за образования при чреспищеводном эхокардиографическом исследовании: зубцы створок клапана, левая огибающая коронарная артерия (стрелки). Вертикальная двухкамерная позиция. LA — левое предсердие, LV — левый желудочек, LAA — ушко левого предсердия, circ — левая огибающая коронарная артерия.
Рисунок 16.23. Нормальные структуры сердца, которые ошибочно могут быть приняты за образования при чреспищеводном эхокардиографическом исследовании: рудиментарная заслонка венозного синуса (в правом предсердии), рудиментарная заслонка овального окна (в левом предсердии). Поперечная короткая ось основания сердца, эндоскоп повернут по часовой стрелке для оптимальной визуализации перегородки и правого предсердия. LA — левое предсердие, RA — правое предсердие.
Рисунок 16.24. Липоматоз межпредсердной перегородки: накопление жировой ткани в межпредсердной перегородке в виде «гантелей» (стрелки). Поперечная позиция четырехкамерного сердца, эндоскоп повернут по часовой стрелке для оптимальной визуализации межпредсердной перегородки. LA — левое предсердие, LV — левый желудочек, RA — правое предсердие, RV — правый желудочек.
Рисунок 16.25. Чреспищеводное эхокардиографическое исследование пересаженного сердца: место соединения предсердий донора и реципиента (стрелка). Поперечная позиция четырехкамерного сердца. LA — левое предсердие, LV — левый желудочек, RA — правое предсердие, RV — правый желудочек, PE — небольшой выпот в полости перикарда.
Митральная регургитация
Чреспищеводная эхокардиография позволяет с высокой разрешающей способностью визуализировать митральный клапан со стороны левого предсердия. Допплеровское чреспищеводное исследование, особенно цветное сканирование, — надежный метод диагностики митральной регургитации: акустическая тень от протезированного клапана или кальцинированного митрального кольца не мешает в этом случае исследованию (рис. 17.4, 17.12, 17.13, 17.14, 17.15).
В последнее время все протезирование митрального клапана все больше уступает место реконструктивным операциям. Самыми частыми показаниями к их проведению служат миксоматозная дегенерация и молотящая створка клапана. Чреспищеводная эхокардиография с большой точностью диагностирует эту патологию и позволяет определить этиологию митральной недостаточности на сокращающемся сердце перед хирургическим вмешательством. Интраоперационное определение адекватности оперативного лечения по поводу митральной недостаточности стало одной из областей рутинного применения чреспищеводной эхокардиографии. По нашему мнению, каждая операция на клапанах сердца должна сопровождаться эхокардиографическим контролем ее эффективности сразу после отключения искусственного кровообращения и восстановления самостоятельного кровообращения. При обнаружении средней или тяжелой клапанной регургитации можно возобновить искусственное кровообращение и произвести повторную реконструкцию клапана или его протезирование.
Расслаивающая аневризма аорты
Чреспищеводная эхокардиография служит надежным методом распознавания как острой, так и хронической расслаивающей аневризмы аорты [225, 236]. Основной диагностический признак расслаивающей аневризмы аорты — отслойка участка интимы с образованием истинного и ложного каналов (рис. 16.26). С помощью цветного сканирования можно выявить место отслойки интимы и затекания крови в ложный канал, дилатацию аорты и аортальную регургитацию. Двухплоскостные датчики позволяют визуализировать аорту в продольном сечении на большом протяжении. Чреспищеводная эхокардиография обладает большей чувствительностью для диагностики расслаивающей аневризмы аорты (более 90%), чем рентгеноконтрастная ангиография и по своей диагностической ценности не уступает компьютерной томографии. При подозрении на расслаивающую аневризму аорты чреспищеводная эхокардиография выполняется непосредственно у постели больного, что может сэкономить время в экстренной ситуации [222]. Несмотря на полуинвазивный характер исследования, чреспищеводная эхокардиография хорошо переносится такими пациентами, особенно при назначении более высоких, чем обычно, доз седативных препаратов, предотвращающих гипертоническую реакцию на интубацию пищевода.
A
B
Рисунок 16.26. Проксимальная расслаивающая аневризма аорты: чреспищеводное эхокардиографическое исследование дуги аорты (А) и восходящего отдела аорты (В) в поперечной плоскости. Участок отслоившейся интимы обозначен стрелкой. Ложный и истинный каналы распознаны с помощью цветного допплеровского сканирования. F — ложный канал, Т — истинный канал.
При исследовании аорты также следует обращать внимание на строение ее стенки и атеросклеротические бляшки. На рис. 16.27 приведены изображения атеросклеротических бляшек, обнаруженных при чреспищеводном эхокардиографическом исследовании.
A
B
Рисунок 16.27. Атеросклеротические бляшки в нисходящем отделе (А) и в дуге аорты (В). Чреспищеводное эхокардиографическое исследование аорты в поперечной плоскости. PLAQUE — атеросклеротическая бляшка.
Врожденные пороки сердца
Чреспищеводное исследование в ряде случаев может стать важным дополнением к трансторакальной эхокардиографии в диагностике врожденных пороков сердца. Чреспищеводную эхокардиографию можно проводить не только у взрослых, но и у детей: для исследования детей младше 7 лет разработаны специальные эндоскопы (диаметром 7 мм). Двумерное чреспищеводное исследование позволяет хорошо визуализировать дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородки, а контрастное исследование и цветное сканирование — определить гемодинамическую значимость внутрисердечного шунтирования крови. Чреспищеводная эхокардиография является методом выбора для дифференциальной диагностики дефектов межпредсердной перегородки типа sinus venosus и ostium secundum. С помощью чреспищеводного исследования хорошо диагностируется коарктация аорты.
Интраоперационная чреспищеводная эхокардиография при врожденных пороках сердца [179] имеет преимущества перед эпикардиальной эхокардиографией: она не заставляет прерывать операцию и позволяет непрерывно следить за функцией левого желудочка, а также контролировать закрытие дефектов межпредсердной и межжелудочковой перегородки [185]. Мониторинг функции левого желудочка особенно важен при оперативном лечении коарктации аорты: дилатация левого желудочка и ухудшение его глобальной сократимости требуют срочного вмешательства в ход операции.