Представьте, что вы открыли кран в ванной на полную мощность. Раковина начинает заполняться водой, потому что маленькое сливное отверстие не успевать спускать всю воду сразу. Увеличение диаметра сливного отверстия не является самым удачным решением проблемы, потому что оно не работает с истинными причинами. Разумнее всего в этой ситуации будет выключить кран. При диабете второго типа рафинированные углеводы с огромной скоростью наполняют наше тело глюкозой и фруктозой. Увеличение диаметра сливного отверстия для глюкозы и фруктозы с помощью упражнений оказывает минимальный эффект. Скорее, необходимо выключить кран, чтобы избавиться от проблемы. И отсюда мы с вами готовы перейти к следующему разделу, где мы узнаем, как нужно лечить диабет второго типа.
ЕЛЕНА
Шестидесятитрехлетней Елене поставили диагноз «диабет второго типа» за три года до нашей первой встречи. Она также страдала от повышенного артериального давления, повышенного холестерина и ожирения – то есть от классических проявлений метаболического синдрома. Все эти неполадки со здоровьем указывали на ожирение печени. Она принимала метформин от диабета и лекарства для нормализации давления и холестерина. Ее А1с гемоглобин на тот момент составлял 6,2%.
Когда Елена присоединилась к программе Интенсивного менеджмента питания, она перешла на низкоуглеводную, обогащенную полезными жирами пищу и постилась по 36 часов три раза в неделю. Так как прежде ей рекомендовали есть несколько раз в день небольшими порциями, то переход на интервальное голодание потребовал от нее полного изменения взглядов. Уже через две недели после начала программы она смогла отказаться от метформина. Через год после начала программы она перестала принимать лекарства для понижения давления, так как ее артериальное давление естественным образом нормализовалось. На нашей последней встрече ее А1с не превышал 5,2%, то есть удерживался в пределах нормы.
Сегодня состояние Елены оценивается как отсутствие диабета. Результаты анализов крови, которые указывают на состояние печени, полностью пришли в норму, что подтверждает полное избавление от ожирения печени. Елена больше не страдает от ожирения печени. Более того, она похудела на 27 килограммов и постройнела в талии на 24 см. У нее исчезли все признаки метаболического синдрома.
РИЧАРД
Ричарду сегодня 76. Ему поставили диагноз «диабет второго типа» примерно десять лет назад. Кроме того, Ричард мучился от проблем с повышенным давлением, перенес инсульт, страдал от болезни периферических сосудов, нарушения ритма сердца (фибрилляция предсердий) и хронической почечной недостаточности. Через шесть лет он начал принимать инсулин (36 единиц в день) вместе с пероральными гипогликемическими средствами, хотя А1с оставался повышенным, не опускаясь ниже 8,4%.
Я познакомился с Ричардом сразу после того как он начал принимать инсулин. Вступив в программу Интенсивного менеджмента питания, он отказался от углеводов и стал уделять больше внимания полезным жирам, также он перешел на интервальное голодание по 24 часа три раза в неделю. Через месяц он перестал принимать инсулин, через шесть месяцев он отказался от пероральных гипогликемических средств. Альбумин-креатининовое соотношение, показатель повреждения почек при диабете, снизилось на две трети. Ричард похудел на 6 килограммов и постройнел в талии на 12 см. На сегодняшний день А1с гемоглобин Ричарда составляет 5,4% без применения лекарственных средств. У Ричарда больше нет диабета.
Часть 5Как вылечить диабет 2 типа
Глава 13Чему нас учит бариатрическая хирургия
ПРИ ВЕСЕ 203 КИЛОГРАММА Адриан страдал от морбидного ожирения и диабета второго типа. Из-за своих медицинских показателей мужчина оказался нетрудоспособным и лишился работы в 2014 году. В конечном итоге, он решился на хирургическое вмешательство для похудения – бариатрическую операцию. Через пять недель после операции все признаки диабета второго типа полностью исчезли (1). Интересно, что случай Адриана не является уникальным. Как раз наоборот, исчезновение диабета – это закономерность, ожидаемый результат применения хирургии для похудения.
Как часто мы с вами слышали, что диабет второго типа называют хроническим прогрессирующим заболеванием? За диабетом закрепилась такая репутация только потому, что врачи годами лечили симптом (гипергликемию), а не истинную причину болезни. Бариатрическая хирургия доказывает, что подобное восприятие диабета попросту ошибочно: диабет второго типа полностью поддается лечению. Если мы начнем лечить истинную причину заболевания (гиперинсулинемию), то мы сможем победить диабет. Помните, что доктор Холлберг посоветовала в 12 главе? Игнорируйте предписания врачей. Чему нас учит бариатрическая хирургия? Оказалось, очень многому.
ПЕРВЫЕ ПОПЫТКИ ХИРУРГИИ ДЛЯ ПОХУДЕНИЯ
ВПЕРВЫЕ ВЫЛЕЧИТЬ ОЖИРЕНИЕ хирургическим путем доктора решились при помощи сжатия челюстей. Логика действий вполне ясна, хотя их подход никак нельзя назвать творческим. Однако лечение с помощью механического ограничения не привело к успеху. После операции пациенты могли пить и склонялись к употреблению сладких высококалорийных напитков, что срывало все планы врачей на эффективное похудение. Самые опасные побочные эффекты вызывало состояние ограниченной подвижности. Пациентов постоянно терзали инфекции полости рта и рвота, и со временем эти симптомы становились только хуже. В конечном итоге эти невыносимые проблемы приводили к обратному «расшиванию» рта (2).
В 1925 году журнал Lancet опубликовал любопытные наблюдения: частичное удаление желудка при лечении язвенной болезни часто способствует похудению и избавлению от сахара в моче, то есть диабета (3). Меньший объем желудка эффективно сокращает объем съедаемой пищи. Время от времени к подобным выводам ученые приходили в пятидесятых и шестидесятых годах. Результаты были очень многообещающими, однако непродолжительными. Со временем уменьшенный желудок растягивался, и пациент принимался есть столько же, сколько и раньше. Лишний вес возвращался, а вместе с ним и диабет второго типа.
Тонко-толстокишечный анастомоз
СОВРЕМЕННАЯ ЭРА БАРИАТРИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ началась в 1963 году, когда ученые заметили, что удаление части тонкого кишечника, который участвует во всасывании питательных веществ, приводит к эффективному снижению веса тела. Это наблюдение привело к появлению операции тонко-толстокишечного анастомоза. В результате этой операции поток пищи проходит по новому маршруту и из желудка попадает прямо в толстую кишку. Наконец врачи добились успеха! Пациенты худели за счет применения метода мальабсорбции.
Но побочные эффекты не заставили себя долго ждать. Из-за того, что работа тонкого кишечника исключалась, питательные вещества не всасывались положенным образом. Но в этом и заключался гениальный метод шунтирования: если пища пролетает насквозь, она не задерживается в организме, а значит, не всасывается и не складируется в виде жировых отложений внутри тела. Потребляемая пища немедленно выводилась из организма в виде стула. Однако в результате быстрого избавления от пищи организм пациентов лишался основных питательных элементов. У пациентов развивалась ночная слепота из-за дефицита витамина А и остеопороз из-за нехватки витамина Д. К другим распространенным побочным эффектам относились диарея, синдром избыточного бактериального роста, печеночная недостаточность и появление камней в почках. Постоянная диарея, которую вызывала мальабсорбция жиров, приводила к появлению анальных трещин и геморроя. Приятного здесь мало. Поэтому эту операцию также вскоре исключили из практики.
Тощеподвздошное шунтирование
ОПИСАННЫЕ ВЫШЕ ОСЛОЖНЕНИЯ привели к появлению менее радикального тощеподвздошного шунтирования, в результате чего пища из желудка миновала не полностью тонкий кишечник, а большую его часть. Она попадала в небольшой отрезок тонкой кишки, где питательные элементы всасывались через стенки. Хотя абсорбция стала лучше, все равно нежелательные эффекты операции были неприемлемы. Тощеподвздошное шунтирование отправилось пылиться в архивы. Тем не менее, некоторые успехи этой операции позволили исследователям в дальнейшем разработать более совершенные методы.
СОВРЕМЕННАЯ ХИРУРГИЯ ДЛЯ ПОХУДЕНИЯ
ПО СРАВНЕНИЮ С КОЛИЧЕСТВОМ ЛЮДЕЙ, страдающих от ожирения в Соединенных Штатах Америки, количество хирургических операций по похудению остается минимальным. В 2015 году в США провели примерно 200 000 операций для снижения веса (4). За пределами США такие операции проводят еще реже, однако надежной статистики по этому вопросу не существует.
Шунтирование желудка с гастроеюноанастомозом по Ру
НАИБОЛЕЕ ЧАСТО в бариатрической хирургии прибегают к шунтированию желудка с гастроеюноанастомозом по Ру. В результате данной операции из тонкого кишечника делают слепую петлю в форме буквы Y. Большую часть здоровых тканей желудка удаляют, оставляя только небольшой фрагмент, не превышающий размеров грецкого ореха. В результате объем потребляемой пищи становится предельно ограниченным. Эта часть операции представляла бы собой временное решение проблемы ожирения, поэтому, чтобы препятствовать нормальной абсорбции большей части пищи в тонком кишечнике, следом за ней перенаправляют поток пищи.
Хирургия желудка при диабете запрещена в тех случаях, когда болезнь уже привела к последствиям в виде тяжелого инфаркта миокарда, распространенного инсульта, почечной недостаточности, потери зрения и конечностей.
Сочетание ограничительных и мальабсорбционных методов в одной операции поставило шунтирование желудка с гастроеюноанастомозом по Ру на первое место среди всех бариатрических операций. Данный метод похудения обладает наибольшим количеством побочных эффектов. Под девизом «все или ничего» шунтирование по Ру добавляет к обычным возможным осложнениям после операции (в виде кровотечений и инфекций) дефицит всех нутриентов, в том числе белков, витаминов и минералов. В результате пациент всю оставшуюся жизнь вынужден жить в у