Пищевые детерминанты рака
Как сейчас стало совершенно понятно, рак – вовсе не редкая болезнь, а весьма частое явление. К счастью, большинство раковых опухолей не вызывают проблем и обнаруживаются только случайно, после смерти. Исследования, проводимые при вскрытиях, показали, что рак простаты есть у 30 % ничего не подозревающих мужчин старше 50 лет[407]; к 70 годам эта цифра возрастает до 50 %, а к 90 – до невероятных 80 %. Можно сказать, что рак простаты разовьется у любого мужчины, если тот проживет достаточно долго. Это же верно и для других видов рака. В организмах примерно 11,2 % всего взрослого населения прячется рак щитовидной железы[408]. Несмотря на такое высокое распространение, рак щитовидной железы очень редко приводит к смерти. Исследования результатов колоноскопического скрининга показывают, что аденомы (предраковые поражения) к 80 годам развиваются у почти половины взрослого населения[409].
Поскольку «семя» рака присутствует во всех наших клетках, возникает другой немаловажный вопрос: а почему мы не болеем раком? Если это не проблема «семени», значит, возможно, все дело в «почве». Рацион питания – это очень важный определяющий фактор прогрессирования рака, потому что доступность питательных веществ неразрывно связана с ростом клеток – особенно раковых. Здоровым клеткам для пролиферации нужны и питательные вещества, и факторы роста, но у раковых клеток сигнальные пути роста включены всегда, так что питательные вещества остаются единственным ограничивающим фактором.
Примерно 35 % всех случаев рака связаны с рационом питания – это второй по важности определяющий фактор развития рака, который отстает только от курения табака и намного превосходит почти все остальные факторы риска[410]. Если конкретно, немалая часть этого риска обусловлена избыточным весом[411]. Заболеваемость большинством видов рака со временем снижается – и на этом фоне особенно ярко выглядит рост распространения раков, связанных с ожирением, так что диета – это одна из самых важных профилактических стратегий, доступных нам сегодня.
Знать, что мы можем контролировать хотя бы одну переменную, определяющую риск заболеть раком, – это, конечно, хорошо, но, боюсь, многих читателей эта глава разочарует. Я бы с удовольствием раскрыл вам «тайну» профилактики или излечения рака. Но рак – это не простая болезнь. Не существует одного-единственного чудесного пищевого продукта или диеты, которые могут спасти нас от рака. Некоторые предварительные исследования показывают, что те или иные продукты могут оказывать определенное защитное действие, но на этом, собственно, и все. По большей части диетическая профилактика рака сводится к одной ключевой стратегии: избегать болезней, связанных с гиперинсулинемией, в том числе ожирения и диабета 2-го типа.
Избавление от лишнего веса
В Европе и Северной Америке примерно 20 % выявленных случаев рака напрямую связаны с ожирением[412], а целенаправленное избавление от лишнего веса помогает снизить риск смерти от рака на 40–50 %[413]. Самое явное доказательство этому – исследования бариатрической (направленной на снижение веса) хирургии. Способов сбросить вес есть довольно много, но данные хирургических исследований особенно поучительны, потому что по ним можно отследить и точную дату медицинского вмешательства, и количество сброшенных килограммов.
Несколько исследований показали значительную пользу от целенаправленного избавления от лишнего веса. В исследовании, проведенном в 2008 году в Канаде, обнаружили, что избавление от лишнего веса путем бариатрической хирургии снижает риск рака примерно на 78 %[414]. В перспективном контролируемом интервенционном исследовании Swedish Obese Subjects Study (SOS) выяснилось, что бариатрические операции снижают риск рака у женщин на целых 42 %, а вот у мужчин этот показатель почти не менялся[415]. Utah Obesity Study, где тоже изучалась бариатрическая хирургия, показало похожую неожиданную разницу между полами[416]. У женщин заболеваемость раком снизилась на 24 %, а вот у мужчин опять-таки ничего не изменилось.
Впрочем, операция по желудочному шунтированию тоже несет свои риски: некоторые исследования показали, что после нее вдвое увеличивается риск рака кишечника[417]. Повреждение и воспаление тканей, вызванное операцией, может провоцировать гиперпролиферацию слизистой оболочки кишечника, приводящую к раку[418]. Учитывая стоимость, рискованность самой операции и потенциальный риск рака кишечника, бариатрическая хирургия – не самый эффективный способ профилактики рака. Какие есть еще варианты?
Еще в 1909 году обнаружили, что ограничение калорий – уменьшение потребления энергии, не приводящее к недоеданию, – замедляет рост опухолей у мышей[419]. Рак у мышей, которым давали ровно столько пищи, сколько необходимо для выживания, почти не рос. А быстрее всего разрастались опухоли у мышей, которым позволяли есть столько, сколько хочется. Похожий защитный эффект нашли и у мартышек: когда их сажали на диету с ограничением калорий, риск рака снижался на 50 %[420]. Конечно же, повторить результаты исследования с животными на людях довольно проблемно: людям очень трудно значительно ограничивать себя в калориях. Я готов биться об заклад, что многие читатели моей книги хоть раз пробовали садиться на диету с ограничением калорий – и что сейчас никто из них эту диету уже не соблюдает.
Вместо того чтобы ограничивать все калории, можно воспользоваться другой стратегией: употреблять в пищу меньше продуктов, которые сильнее всего стимулируют выработку инсулина, в частности сахар и рафинированные углеводы. Сенсор питательных веществ инсулин/ИФР-1 – это важный фактор роста, который играет ключевую роль в развитии ожирения и диабета 2-го типа. Исследования показывают, что снижение уровня инсулина в крови может снизить и риск рака[421]. Кроме того, повышенный инсулин ассоциируется с худшим прогнозом, если рак уже диагностирован[422]. Два крупных перспективных когортных исследования, Nurses’ Health Study и Health Professionals Follow-Up Study, показали, что высокая инсулиновая нагрузка в рационе питания онкологических пациентов ассоциируется с повышенным риском рецидива рака и смерти[423]. У пациентов с раком кишечника рацион питания с наибольшей инсулиновой нагрузкой повышал риск смерти более чем вдвое по сравнению с диетами, где инсулиновая нагрузка была наименьшей[424].
Можно выдвинуть вполне разумную гипотезу, что диеты, предназначенные для снижения уровня инсулина, могут быть полезны и при раке, но исследований, однозначно это подтверждающих, пока нет. Кетогенные диеты, впервые описанные в 1966 году Хансом Кребсом[425], предусматривают употребление в пищу большого количества жиров, среднего – белков и совсем небольшого – углеводов. Это заставляет организм перерабатывать в энергию не глюкозу, а жир. Малое количество углеводов в рационе снижает и уровень глюкозы, и инсулина. Кетогенные диеты снижают инсулин, ИФР-1 и mTOR, при этом меньше калорий есть вовсе не обязательно – кому-то они действительно принесут немалую пользу, но пока что исследований, которые подтвердили бы эффективность кетогенной диеты для лечения или профилактики рака, не существует.
Поддержание низкого уровня инсулина может помочь с профилактикой рака, но вот если рак уже прогрессирует, вопрос питания становится не таким однозначным.
Раковая кахексия
Раковая кахексия – это непроизвольная потеря веса, которая наблюдается у пациентов на поздней стадии болезни и с плохим прогнозом. Этот синдром может проявляться и при других хронических заболеваниях, например хронической болезни почек, ВИЧ и туберкулезе. Потеря веса наблюдается у 30–80 % онкобольных и чаще всего прогрессирует[426]. Обычно чем больше веса потеряно, тем хуже прогноз. Кахексия отличается от нормальной потери веса, потому что при ней разрушаются и жировая, и мышечная ткани.
Кахексия вызывается не просто потерей аппетита из-за побочных эффектов лечения. Точный механизм раковой кахексии неизвестен, но, скорее всего, она вызывается выделением воспалительных цитокинов (сигнальных молекул), например фактора некроза опухоли a (ФНО-a). Потеря веса из-за недоедания (как умышленного, так и вынужденного) фундаментально отличается от раковой кахексии. Например, при анорексии после первых нескольких дней голодания (отказа от пищи) организм начинает вырабатывать более 75 % энергии для обмена веществ из жира, не трогая функциональные белки и мышцы. Напротив, при раковой кахексии и жировая, и мышечная ткань используются для производства энергии в почти равной степени[427]. Это приводит к характерному истощению мышц, типичному для кахексии; при голодании такого не происходит, если только вы не пытаетесь уморить себя голодом.
Целенаправленная потеря веса обычно сопровождается уменьшением основного обмена[428] – это компенсирует недостаток пищи. А вот при раковой кахексии такого не происходит – основной обмен остается неподобающе высоким. Потеря веса продолжается даже при явных симптомах недоедания. С концептуальной точки зрения кахексия – это еще один механизм, который помогает раку расти за счет организма. Когда жир перерабатывается в энергию, из него получаются специальные молекулы – кетоны, которые раковым клеткам особенно ни для чего не нужны. А вот аминокислоты, которые получаются при разрушении мышечных белков, доставляются в печень и перерабатываются в глюкозу, которую раковые клетки просто обожают. Лечить раковую кахексию невероятно сложно: если просто пытаться больше есть, уровень воспалительных цитокинов от этого не снижается, и, соответственно, потерю мышечной массы и общее истощение это не предотвратит никак. Даже если пациенту удается восстановить вес, во многих случаях это будет просто жировая ткань, а потеря мышечной массы так и продолжится.
Итак, избавление от лишнего веса может быть полезной стратегией для профилактики прогрессирования рака, но вот при раковой кахексии на поздних стадиях болезни диета становится уже не такой эффективной для лечения. Ограничение глюкозы в попытке заставить рак «голодать» почти не помогает, потому что на поздних стадиях рак уже может разрушать другие ткани и вырабатывать глюкозу из них. А еще рак может напрямую «питаться» аминокислотами, которые выделяются при разрушении мышц, например глутамином. На этом этапе диетическая терапия, скорее всего, будет эффективна лишь в сочетании с другими видами лечения.
Голодание и рак
Интервальное голодание – многообещающий диетологический подход к профилактике рака: оно защищает от многих факторов риска, в том числе ожирения, диабета 2-го типа[429] и воспаления[430]. Низкоуглеводные диеты снижают уровень глюкозы и инсулина, но не других сенсоров питательных веществ, mTOR и АМФК. Голодание одновременно снижает уровень всех человеческих сенсоров питательных веществ и большинства сигнальных путей роста – PI3K, mTOR и ИФР-1[431], а также повышает активность аутофагии и митофагии. Одно недавнее исследование показало, что у женщин, которые голодают менее 13 часов подряд, риск рецидива рака груди выше, чем у женщин, которые голодают 13 и более часов, причем даже при более низком ИМТ[432].
Голодание при химиотерапии тоже может ослабить побочные эффекты лечения, при этом повышая его эффективность. Химиотерапия уничтожает быстро размножающиеся раковые клетки; в процессе страдают и другие быстрорастущие, но здоровые клетки, в частности волосяные фолликулы и слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта. Голодание защищает нормальные клетки, переводя их в режим спокойствия («технического обслуживания»), что, возможно, помогает смягчить побочные эффекты от химиотерапии – выпадение волос и тошноту. Раковые клетки не умеют переходить в защитный режим, потому что генетическая программа заставляет их расти постоянно.
В некрупных клинических испытаниях выяснилось, что пациентам нетрудно голодать и до, и после химиотерапии[433], и голодание защищает от таких побочных эффектов, как усталость, слабость и расстройство ЖКТ[434]. И, что еще важнее, голодание может еще и повысить эффективность химиотерапии[435]. У животных-моделей и клеточных линий состояние голода повышало эффективность химиотерапии в 15 из 17 раковых клеточных линий млекопитающих. Ослабление побочных эффектов делает возможным применение более высокой дозы лекарства, которая убивает больше раковых клеток.
Химиопрофилактика
Термин химиопрофилактика рака был введен Национальными институтами здравоохранения в 1976 году; он означает продукты питания, пищевые добавки и лекарства, которые могут блокировать развитие рака. Одно из самых многообещающих химиопрофилактических лекарств – старое средство от диабета, метформин. Исследования показали, что у больных диабетом 2-го типа метформин может снижать риск рака на 21–57 %[436]. В частности, долговременный прием метформина снижает риск рака груди у больных диабетом 2-го типа женщин более чем на 50 %[437]. Метформин работает, снижая поступление глюкозы к растущей раковой опухоли, при этом не задействуя стимулирующий рост сигнальный путь инсулин/ИФР-1/PI3K. Еще он активирует АМФК, важный сенсор питательных веществ и сигнальный путь роста, который резко замедляет рост клеток и синтез в них белков. Некоторые исследования показывают, что этот полезный противораковый эффект, возможно, помогает и тем, кто не болен диабетом[438].
Самый широко изучаемый натуральный пищевой продукт для химиопрофилактики – это зеленый чай, содержащий большое количество химических соединений, которые называются катехинами[439]. Зеленый чай содержит намного больше катехинов, чем черный чай; катехины составляют до 30 % всего сухого веса зеленого чая, а в кристаллах зеленого чая холодной заварки их, возможно, даже еще больше. Зеленый чай потенциально может быть полезен для здоровья сразу в нескольких отношениях, но большинство клинических испытаний были довольно скромных масштабов. Употребление зеленого чая может помочь уменьшить некоторые факторы риска развития рака: избыточный вес[440], инсулинорезистентность[441], воспаление[442] и диабет 2-го типа[443].
В 2000 году японские ученые обнаружили, что употребление больших количеств зеленого чая увеличивает средний возраст заболевания раком на 7,3 года[444] и снижает вероятность рецидива рака груди[445]. Несколько небольших пилотных исследований показали, что экстракт зеленого чая уменьшает вероятность появления аденом в толстом кишечнике более чем на 50 %[446]. При раке простаты экстракт зеленого чая блокирует прогрессирование тяжелых предраковых поражений[447]. Эти исследования выглядят многообещающе, но пока что находятся на предварительной стадии; тем не менее зеленый чай – это одно из немногих доступных нам средств химиопрофилактики, которое одновременно недорого, является натуральным пищевым продуктом и не имеет негативных побочных эффектов.
На данный момент, основываясь на имеющихся научных данных, можно дать лишь следующие четкие рекомендации:
• Если у вас лишний вес, постарайтесь от него избавиться;
• Избегайте диабета 2-го типа или лечитесь от него.
Есть еще две рекомендации, но уже не такие четкие:
• Если у вас диабет 2-го типа, подумайте насчет приема метформина;
• Попробуйте пить больше зеленого чая.
Главная роль диет в лечении рака – замедление прогресса болезни, а не ее лечение. Главные цели лечения – снижение доступности факторов роста (в основном инсулина) и избегание гиперинсулинемии и ее последствий – ожирения и диабета 2-го типа.
Но просто представьте, насколько же мощное действие может оказать изменение рациона питания. Представьте, что японка, живущая в Америке, сможет снизить риск рака груди до уровня японок, оставшихся в Японии. Представьте, что мы сможем, изменив свой рацион питания в пользу более натуральной пищи, снизить риск некоторых видов рака настолько, что можно будет сказать, что у нас, подобно коренным народам Крайнего Севера, разовьется «иммунитет» от рака.