Как сформировать свою стратегию лечения
Как сформировать свою стратегию лечения? ОМС или частная клиника? Что можно получить бесплатно? Как общаться с врачом продуктивно? Как найти своего врача? Мифы о врачах. Как обратиться за помощью? Когда нельзя ждать? Все эти вопросы очень волнуют пациента при необходимости обращения к доктору. Давайте разбираться.
Обследование и лечение – каков лучший план? Сначала хотелось бы сказать про важность своевременной оценки своего состояния здоровья. Ведь столько находок может быть даже при плановых обследованиях! Не говоря об обращении к доктору, если вас что-то беспокоит. Тут уже точно затягивание не имеет смысла, чтобы избежать осложнений неразобранных ситуаций.
Как часто необходимо плановое обследование? Частота обследований зависит от разных моментов: возраст, наличие хронических патологий, наличие в анамнезе заболеваний, требующих контроля и скрининга после, даже если уже давно ремиссия.
Почему в Японии гораздо ниже цифры статистики по смертности от онкологии? Все очень просто, например, нет допуска на работу, если своевременно ежегодно не предъявлены данные лабораторного контроля и гастроскопии. При таких тщательных и регулярных проверках выявление патологий на ранних стадиях дает возможность избежать тяжких последствий, все исправить и продлить жизнь в популяции. Хорошо бы нам перенять эти привычки.
На своей же практике, к сожалению, вижу множество пациентов, которые обращаются к доктору, если уж «припекло». И в такие моменты работать приходится, скорее, с острой проблемой, хотя комплексный взгляд при этом на все состояние в целом полезен. После обращения по определенным симптомам при согласии пройти более широкое обследование часто можно выявить и другие, не относящиеся к этой симптоматике изменения. И уже получается, что случайные находки дают возможность корректировать и улучшать состояние и показатели.
Но также хочу уточнить, что с каждым годом увеличивается число людей, понимающих важность своевременного обследования и коррекции состояния даже в отсутствие явных жалоб. И даже на фоне полного здоровья чаще будут лабораторные находки для коррекции: дефициты, анемии, дислипидемии, измененное артериальное давление. Но далеко не у всех и это радует. И в целом эта очень хорошая тенденция к осознанности по отношению к собственному здоровью меня не может не радовать как доктора.
Какую стратегию обследования все же выбрать? ОМС, частная клиника, самостоятельный контроль списка показателей в лаборатории и обращение уже к врачу по факту изменений? А может, карета скорой помощи для совсем экстремалов, но этого никому желать не хочется, хотя и этому пункту уделим внимание тоже, когда нужно вызвать «03». Рассмотрим все варианты по очереди.
Медицинская помощь по ОМС: плюсы и минусы
По программе ОМС любой гражданин России имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме по программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
Это прописано в федеральном законе № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 г. Получение помощи бесплатно в определенном объеме в поликлинике, стационаре, при обращении по скорой помощи.
В гарантированный объем помощи в поликлинике войдет:
– прием врачей первичного звена;
– консультации узких специалистов (при наличии направления);
– анализы и диагностические исследования (при наличии направления);
– диспансеризация;
– профилактический осмотр.
В круглосуточном стационаре:
– прием врачей первичного звена;
– консультации узких специалистов (при наличии направления);
– анализы и диагностические исследования (при наличии направления);
– диспансеризация;
– профилактический осмотр;
– лекарства и расходные материалы;
– операции и манипуляции;
– пребывание и питание;
– предоставление спального места и питания родителю ребенка до четырех лет (и старше, при наличии медицинских показаний).
В дневном стационаре:
– прием врачей первичного звена;
– консультации узких специалистов (при наличии направления);
– анализы и диагностические исследования (при наличии направления);
– диспансеризация;
– профилактический осмотр;
– лекарства и расходные материалы;
– операции и манипуляции;
– пребывание и питание;
– предоставление спального места и питания родителю ребенка до четырех лет (и старше, при наличии медицинских показаний).
Допустимые сроки ожидания медицинской помощи:
– прием участковыми врачами – в течение 24 часов с момента обращения;
– проведение консультаций врачами-специалистами – не более 10 календарных дней;
– проведение диагностических инструментальных и лабораторных исследований – не более 10 дней;
– проведение компьютерной томографии, МРТ и ангиографии – не более 20 календарных дней со дня назначения;
– стационарная помощь – не более 30 календарных дней;
– неотложная медицинская помощь – не более двух часов.
Все работающие и неработающие, а также студенты могут пройти эти обследования. С 18 до 39 лет включительно – каждые три года, обычно время диспансеризации определяется возрастом, цифра должна делиться на три (21, 24, 27 лет и так далее) и ежегодно в возрасте старше 40 лет.
Диспансеризация делится на несколько этапов.
Первый этап:
– анкетирование, антропометрия, измерение АД, глазного давления, уровня холестерина и глюкозы экспресс-методом и другое;
– выявление признаков хронических заболеваний, факторов риска их развития, потребления наркотических и психотропных веществ;
– определение медицинских показаний для дополнительных обследований.
Лабораторный и инструментальный контроль во время диспансеризации:
+ исследование кала на скрытую кровь (один раз в два года) + общий анализ крови (гемоглобин, лейкоциты, СОЭ) + краткое профилактическое консультирование;
+ маммография (один раз в два года для женщин старше 39 лет);
+ определение уровня простатспецифического антигена в крови (риск рака простаты);
+ гастроскопия (с 45 лет);
+ выявление ранних признаков старческой астении (с 65 лет).
При необходимости выдается направление на второй этап.
Второй этап включает:
– эхокардиографию;
– компьютерную томографию;
– дуплексное сканирование вен нижних конечностей.
Также после 2020 года появилась возможность прохождения углубленной диспансеризации после перенесенного COVID-19. Направление у терапевта можно получить в течение 60 дней после перенесенного коронавируса.
Первый этап – выявляют признаки развития хронических заболеваний и факторы риска:
– измеряют насыщение крови кислородом;
– проводят тест с шестиминутной ходьбой;
– оценивают функции внешнего дыхания;
– делают развернутый и биохимический анализы крови;
– определяют концентрацию D-димера у перенесших болезнь в тяжелой и средней тяжести форме;
– делают рентген органов грудной клетки;
– посещают врача-терапевта.
Второй этап – проводят дополнительные обследования для уточнения диагноза:
– выполняется эхокардиография в случае низкой сатурации после теста с шестиминутной ходьбой;
– проверяют легкие с помощью КТ, если после теста с шестиминутной ходьбой – низкая сатурация;
– осуществляют дуплексное сканирование вен нижних конечностей при повышенной концентрации D-димера.
ДМС, платные услуги, частная клиника – что выбрать?
Действительно, есть определенные возможности обследоваться по ОМС в России. По данным моих пациентов, которые сменили страну проживания, отмечается, что в других странах доступность бесплатной помощи и опытных докторов, особенно узких специализаций, гораздо ниже. Основную массу исследований и приемов придется оплачивать.
У нас, несмотря на приличный объем и возможности поликлиники, есть определенные минусы. Не во всех регионах поликлиники хорошо оснащены. Есть множество данных статистики о нехватке кадров в государственных учреждениях здравоохранения. Это может создавать очереди, а также не всегда доступны талоны и направления на исследования к узким специалистам. Сложность работы для врачей в госучреждении определяется не всегда оптимальными стандартами приема (время приема – 12 минут).
При таких требованиях часто нет возможности доступного открытого общения, выяснения всех подробностей и обстоятельств, возможно напряжение от жестких временных рамок. И возможно выгорание врача, если он принимает от 30 человек в день и еще должен ходить по домашним вызовам.
Иногда нет возможности выбрать именно этого врача, по крайней мере, сразу, без дополнительных обращений к заведующему, так как доктор прикреплен к участкам. По закону эта возможность есть, но придется писать заявление, прикрепляться по-новому и тратить свое время на общение с руководством лечебного учреждения.
Иногда бывает так, что поликлиника еще не попала под госпрограмму ремонта и в этом случае оснащение и интерьер могут значительно отличаться от учреждения платной помощи. Хотя вижу сейчас часто и обратные истории, что поликлиники и больницы ремонтируются, становятся доступными для всех людей. Обязательно появляются пандусы, зоны для отдыха, релакса, кафе, места для мамы и ребенка и даже внутрибольничные комнаты для молитвы.
И это могу отметить по нескольким больницам и поликлиникам, в которых работала когда-то сама, либо обращалась для себя или своих детей – сейчас все сильно изменилось в лучшую сторону. Возможно, не везде, и жители менее крупных городов скажут об обратном, но, надеюсь, скоро дойдет время для оснащения всех учреждений и до того, что количество медперсонала будет достаточным для получения качественной и комфортной помощи.
Мы рассмотрели плюсы, возможности и минусы медицинской помощи по ОМС. А что можно сказать о платных медуслугах?
Как правило, в платных медицинских центрах нет очередей, есть возможность получить помощь и в выходные, и в позднее вечернее время, учитывая ваш график. Есть возможность выбрать доктора по отзывам, прийти именно к тому врачу, которого рекомендовали.
Чаще всего скорость дополнительных исследований и сдачи лабораторных данных будет гораздо выше. Есть даже программы обследования за день, включая лабораторию, инструментальные данные и консультации тех специалистов, что нужны по показаниям.
Можно без показаний просто обратиться и выяснить вопросы у нефролога или кардиолога, например, если в семейном анамнезе были патологии почек или сердца, а вы хотите профилактических мер в отношении себя.
Врачи в платных центрах, как правило, с хорошими профессиональными или коммуникативными навыками, так как часто рейтинг врача определяется именно обратной связью от пациентов и поэтому доктор, который работает не очень хорошо, не задержится в таком учреждении.
Также в платных учреждениях можно найти редкие приемы специалистов высокого уровня, к которым в госучреждениях или на консультацию на кафедре или НИИ будет очередь на несколько месяцев по ОМС, и взять направление по месту жительства практически невозможно.
В частных платных клиниках мы чаще увидим дополнительную сервисную поддержку: координацию администраторами вас в пространстве клиники, чай, кофе и воду. Удобные туалетные комнаты с биде для сдачи лабораторных анализов. Часто лаборатория и дополнительные исследования находятся тут же – не нужно ехать и тратить время. Сдача анализов в более удобном графике. Интерьер, удобство и комфорт в таких клиниках обычно являются одной из составляющих.
Также крупные клиники имеют и цифровую поддержку пациента. Обследования, приемы, запись на прием, задать вопросы можно, как правило, в личном кабинете, получить ответ и разобраться в ситуации.
Единственным минусом будет только то, что все эти услуги придется самостоятельно оплачивать. Но если время для вас дороже, если желание сократить уровень стресса и решать самому, когда и у кого, и где будет идти прием является для вас приоритетом, то это будет верным выбором. Сейчас в платных клиниках можно оформлять листы нетрудоспособности официально, в некоторых можно получать помощь по ДМС в рамках программы своей страховой компании.
Хотелось бы сказать несколько слов о плюсах и минусах помощи по программам ДМС. Так как в клинику, где я работаю, обращается много таких пациентов, то могу поделиться своим мнением. Программы ДМС могут быть предоставлены работодателем, условия у всех разные. У кого-то могут отчисляться средства из заработной платы за пользование программой. У кого-то просто работодатель предоставил такие услуги.
ДМС тоже бывает абсолютно разное, где-то возможно согласование определенного объема услуг, схожего даже с помощью в поликлинике.
А в некоторых случаях вы получаете широкие возможности, но, как правило, это дорогостоящие программы или крупная компания вас застраховала. Если ДМС предоставлено для вас без отчислений, то получение помощи в платном учреждении без очередей, с большим комфортом и выбором доктора безусловно плюс.
Но иногда пациент приобрел программу ДМС за высокий чек, а согласовать все необходимые услуги не выходит, приходится доплачивать. Для таких пациентов чаще выгоднее просто платные обращения по необходимости – как правило, выйдет дешевле, чем покупка полиса ДМС. Но это возможно, если не так много проблем со здоровьем.
Если же вы хронический коморбидный (с большим количеством диагнозов) пациент и нужно наблюдаться у нескольких специалистов, а хотели бы это делать в рамках частной клиники, то покупка полиса, возможно, будет оправдана. Но лучше взять консультацию по этому поводу у своего врача, который в курсе о содержании программ и условий услуг для вас, чтобы покупка такого полиса облегчала жизнь, а не была просто бесполезной дополнительной тратой.
Когда нельзя ждать и нужно вызвать скорую
Мы обсудили диспансеризацию и обращения за плановой помощью, но не всегда ситуация может ждать. Экстренная помощь в России бесплатна и скорая помощь одна из самых лучших и оснащенных, особенно в больших городах.
Когда надо вызвать скорую:
– нарушения дыхания или ритма сердца;
– кровь из каких-либо отверстий;
– температура выше 38 °C длительное время, не снижающаяся при приеме жаропонижающих;
– острая боль в животе или где-либо, не проходящая более часа;
– одышка и чувство нехватки воздуха;
– травмы, когда пострадавший не может передвигаться.
Вроде, очевидные вещи, но, тем не менее, ежедневно встречаю пациентов, которым уже несколько дней надо бы быть как штык у врача, либо вызвать скорую помощь, но этого не делается чаще из-за непонимания серьезности ситуации. Поэтому берегите себя.
Помощь онлайн, телемедицина – стоит ли игра свеч?
Онлайн-помощь тоже развивается все больше и больше. В собственном проекте я работаю с 2020 года и сформировала стратегии качественной поддержки пациентов из любой точки мира в удобное им время.
Что такое онлайн-консультация? Или телемедицинский прием (так его называют в госучреждениях). Это возможность получить ценную рекомендацию опытного специалиста независимо от вашего места проживания.
На удивление многих, я рассказываю об опыте работы в международном центре и о том, что телемосты (обсуждения и консилиумы по видеосвязи) в личной практике использовала с 2003 года (как только стала врачом и попала в европейскую компанию). Но почему-то первая волна онлайн-консультирования во время COVID-19 вызвала сначала негодование и возмущения. Музей, школа, выставки, а теперь еще и врачи онлайн, о ужас.
Хотя ранее такие консультации по связи проводились и доступны были только для избранных: политиков (врачи, находящиеся в других регионах, давали информацию по телефону и другим видам связи), космонавтов, альпинистов, морских путешественников и участников кругосветок и ралли. Это не вызывало вопросов по помощи врача этим людям на расстоянии, когда она им требовалась в проблемах по здоровью, потому что другого выхода не было.
Но постепенно волна недовольства, страха и тревоги перед всем новым сошла на нет. И все осознали плюсы и возможности общения именно с тем доктором (иногда редкой специальности), который нужен.
В чем эти плюсы? Вы можете быстро получить мнение врача по поводу анализов, скорректировать лечение или получить развернутую консультацию по видеосвязи со специалистом, которого сложно найти в вашем регионе.
Почему выгодно лечиться онлайн:
– можно записаться на удобное вам время (есть утренние, вечерние, дневные приемы, приемы в выходные дни);
– вы находитесь на краю земли, а консультируетесь с врачами-экспертами топовых клиник и кафедр;
– консультация проходит по видеосвязи и общаетесь с врачом ровно так же, как и если бы сидели на приеме у него в кабинете;
– вы экономите деньги и время на дорогу в другой город либо в клинику вашего города, если она далеко;
– вы ограничиваете контакты с людьми по дороге, в клинике, что является первой профилактикой во время пандемии;
– вы получаете все рекомендации во время консультации (по необходимым дообследованиям, по точкам контроля, по записи на следующий прием).
Можно обсудить темы, касающиеся персонально ваших особенностей:
– лекарственной терапии;
– модификации образа жизни;
– питания;
– питьевого режима;
– физических нагрузок;
– бытовой активности;
– когнитивных нагрузок.
Вы задаете все интересующие вопросы, получаете ответы от доктора и в течение оговоренного времени можете задать вопросы по теме консультации, ответ получаете в чате, что удобно и доступно.
Будет сформирована программа лечения именно под ваше состояние на этот момент, учитывая предрасположенность к заболеваниям, что поможет предупредить патологии и избавиться от дефицитных состояний (анемии, гиповитаминозы, гормональные нарушения).
При записи и подборе времени приема, а также по дальнейшим вопросам вам может помочь и сориентировать администратор.
Комплаенс. Как общаться с врачом продуктивно?
По моему мнению, в медицине – это основополагающий вопрос, ответ на который будет влиять на ваш выбор и на конечный результат. А от результата в лечении зависит и сохранение здоровья и жизни.
В медицине есть понятие комплаенса (англ. compliance – согласие, соответствие), – это добровольное выполнение пациентом предписанного режима рекомендаций. Комплаенс является одним из основополагающих условий хорошего результата, и в то же время – довольно частой проблемой современной медицины.
Это понятие описывает поведение пациента в отношении всех медицинских назначений:
– точности приема лекарств;
– четкости выполнения нелекарственных процедур;
– следования рекомендациям по рациону, питьевому режиму;
– изменения вредных привычек;
– модификации образа жизни.
Очень важно уделить внимание проблеме комплаенса в случае хронической патологии. Когда терапия будет достаточно долгой, а возможно, и пожизненной. Когда взаимодействие с доктором – это постоянная важная часть процесса.
От чего зависит комплаенс? От личностных особенностей пациента, от психологического состояния, от выраженностей проблем со здоровьем, от веры и мотивации, от доверия к доктору и его самостоятельного выбора.
Как найти своего врача?
Как же выбирать доктора, чтобы доверие и взаимодействие помогали в выполнении рекомендаций и прохождению совместно иногда непростого пути, при этом получая максимальный результат?
Владение врача навыками в своей специализации даже не хочу обсуждать, так как грамотность и использование научного адекватного подхода – это основа. Информацию об образовании врача и его работе с пациентами можно найти в интернете, в отзывах, хотя это не 100-процентная точность, но для понимания первых данных и знакомства можно использовать.
Не менее важными в работе в медицине являются навыки коммуникации, эмпатии, стрессоустойчивость при работе иногда с непростыми пациентами и доброе сердце. Использование данных из разных источников для улучшения качества приема. Например, в работе хорошо использовать Калгари-Кембриджскую модель медицинской консультации.
Калгари-Кембриджская модель медицинского приема – использует ли ее ваш доктор?
Введенная в 1966 году Калгари-Кембриджская модель до сих пор показывает себя самой лучшей для проведения медицинского приема, именно поэтому врач, знающий и работающий по ней, всегда способен за короткое время дать больший результат и позитивное впечатление от взаимодействия.
Эта модель состоит из пяти основных этапов.
1. Начало приема.
2. Сбор информации.
3. Осмотр.
4. Разъяснение и планирование.
5. Завершение приема.
Вроде, все логично и просто, но не всегда в спешке удается следовать этому на 100 %, если нет четкого понимания и картины процесса. Один этап переходит в другой, и пациенту комфортно искренне и откровенно делиться своими данными, что немаловажно для результата. Немаловажным считается обсуждение по ходу приема своих запланированных действий, предупреждение об осмотре и манипуляции – это снижает тревожность пациента и увеличивает доверие к врачу. Разъяснение всего, что рекомендуется из обследований, всех рекомендаций: от лечения до образа жизни и в конце приема подведение итога и вопрос, все ли понятно пациенту.
Я уже много лет работаю в рамках этой модели, но во время начала изучения был личный интерес в этом направлении. Когда в работе с тяжелыми пациентами в диализе понимала, что развитие доверительных и теплых отношений только улучшит результаты взаимодействия. Моя научная работа была по комплаенсу и психологическим особенностям пациента.
К моей радости, сейчас все больше врачей стремится тоже обучиться более структурной и психологически комфортной для пациента консультации. Но тем не менее по данным исследований качества медицинского приема, лишь у 16 % пациентов врачи спрашивали, есть ли у них по итогу вопросы, и только единицы уточняли, понятна ли пациенту полученная информация.
Итак, Калгари-Кембриджская модель позволяет врачу и пациенту лучше понимать друг друга, повышать доверие и приверженность пациента к лечению (комплаенс), улучшает условия для скорейшего выздоровления пациента, его лояльности к врачу и клинике, снижения количества осложнений, жалоб, конфликтов со стороны пациента и увеличения пациентов, возвращающихся к вам по рекомендациям и своему выбору.
Также каждый определяет на свой взгляд важные качества врача именно для себя. Именно от такого совпадения формируется контакт.
Немаловажным считается совпадение психологического типа личности (какая бы система классификации не применялась), ведь педанту сложно будет работать с врачом с более свободным и творческим ярким подходом, также и наоборот. Педантичный врач с четкими запретами и детскими рекомендациями может быть профессиональным, но абсолютно бесполезным для людей творческих и расслабленных и даже для тех, кто принимает все решения самостоятельно. И каждый из вас иногда лучше поймет, что важно для хорошего контакта.
Я выделила важные качества доктора для лучшего взаимодействия:
– вежлив, тактичен, приятен вам внешне;
– внимательно слушает;
– не перебивает;
– задает уточняющие вопросы;
– разъясняет на понятном вам языке;
– подготавливает вас к, возможно, потенциально дискомфортной, но нужной манипуляции;
– при возникновении непонимания предлагает помощь в подборе подходящего вам специалиста.
Но важным для хорошего результата в лечении будет и поведение самого пациента на приеме. Когда-то я писала шуточные вредные советы для приема, возможно, кто-то узнает себя и поймет, что доктору это не прибавляет возможностей на приеме, а скорее, наоборот, может его тормозить, если такое происходит. Поверьте, взято не с потолка, а основано на реальных событиях и людях, хотя немного и утрировано для наглядности, итак, поехали, запоминайте!
Вредные советы! Что нужно делать у врача*
– играть в шпиона, если хотите проверить его профессионализм, выдержку, интеллект и степень выраженности гуманизма, а также не желаете прийти к внятному результату по своим запросам;
– молчать как щука (не услышал он ни звука…), когда врач задает вопросы;
– придумывать свои версии диагнозов и рекомендаций (все же вы пришли за мнением доктора);
– рассказывать во всех подробностях о том, что врач не спрашивает (кошках, детях, плохих других врачах, больницах и неадекватных родственниках);
– настаивать на изменении рекомендаций и заключения без предоставления причин (тогда смысл было за ними приходить на прием?);
– тыкать в лицо заключениями и лабораторными исследованиями столетней давности, если их пока не запрашивали;
– раздеваться по пояс не с того конца (не смейтесь: люди часто снимают низ вместо верха);
– закрывать все свои достоинства от доктора во время аускультации и осмотра (эти тайны дальше кабинета не уйдут, а дверь при осмотре, как правило, закрыта);
– скрывать до самого завершения приема, что вам все было совсем-совсем не понятно…
* (делать этого не нужно).
Список вредных советов шуточный, но, как мы знаем, в каждой шутке… доля шутки не такая уж и большая, но все эти правила я писала с большой любовью ко всем моим ярким и нестандартным пациентам!