Таблица 2. Заполненный ежедневник пациентки А
| Пн | Вт | Ср | Чт | Пт | Сб | Вс |
| 9–10 | Ходила в магазин | М 3 | Лежала в кровати | М 0 | Собиралась | М 2 |
| У 0 | У 0 | У 0 | ||||
| 10–11 | Ходила в магазин | М 3 | Лежала в кровати | М 0 | Ехала к терапевту | |
| У 0 | У 0 | |||||
| 11–12 | Ходила в магазин | М 3 | Вызвала слесаря, так как сломалась посудомоечная машина | М 3 | Сеанс у терапевта | |
| У 0 | У 0 | |||||
| 12–13 | Ленч | М 0 | Ленч | М 0 | Ленч | М 0 |
| У 1 | У 0 | У 1 | ||||
| 13–14 | Ехала домой | М 0 | Позвонила подруге | М 0 | Стирала | М 4 |
| У 0 | У 3 | У 0 | ||||
| 14–15 | Читала | У 3 | Смотрела телевизор | М 0 | Стирала | М 4 |
| У 1 | У 0 | |||||
| 15–16 | Убиралась в спальне | М 5 | Смотрела телевизор | М 0 | Стирала | М 4 |
| У 2 | У 1 | У 0 | ||||
| 16–17 | Убиралась в спальне | М 5 | Смотрела телевизор | М 0 | Смотрела телевизор | М 0 |
| У 2 | У 1 | У 2 | ||||
| 17–18 | Готовила обед | М 4 | Готовила обед | М 3 | Готовила обед | М 2 |
| У 2 | У 0 | У 0 | ||||
| 18–19 | Убиралась на кухне | М 4 | Телевизор | М 0 | Телевизор | М 0 |
| У 0 | У 0 | У 1 | ||||
| 19–20 | Смотрела телевизор | М 0 | Телевизор | М 0 | Телевизор | М 0 |
| У 1 | У 0 | У 1 | ||||
| 20–24 | Смотрела телевизор, сон | М 0 | Телевизор, уборка кухни, сон | М 0 | Телевизор, сон | М 0 |
| У 1 | У 0 | У 1 | ||||
| М 3 | ||||||
| У 0 |
Прежде чем приступить к составлению распорядка дня, важно довести до сведения пациента следующие принципы.
1. «Никому не удается выполнить все намеченные дела, и поэтому не нужно расстраиваться, если какие–то из ваших планов останутся нереализованными».
2. «Планируя свой день, записывайте только чем вы намерены заниматься, не акцентируя необходимость завершения этих дел. Объем выполняемых нами дел зависит как от внешних обстоятельств, довольно непредсказуемых, как то погода, чей–то непредусмотренный визит или неожиданная поломка, так и от субъективных факторов, таких как усталость, головная боль и т. п. Помнится, вы говорили, что вас расстраивают беспорядок и грязь в доме. Выделите какое–то время для уборки, запланируйте заниматься этим ежедневно, скажем, с 10 до 11 утра. Придерживаясь несколько дней намеченного плана, вы узнаете, сколько времени вам на самом деле требуется на уборку».
3. «Если вы чувствуете, что вам не удается выполнить намеченное, напомните себе, что важна сама по себе попытка реализации планов. Пытаясь следовать плану, вы получаете информацию, которая поможет вам определить дальнейшие цели».
4. «По вечерам находите время на то, чтобы составить распорядок следующего дня. Ваши планы должны быть расписаны по часам».
Как говорилось выше, данная техника не только позволяет структурировать день, но и обеспечивает терапевта объективной информацией об уровне активности пациента. Крайне важно объяснить пациенту, что техника применяется с целью наблюдения, а не с целью оценки количества и качества сделанных дел.
Ниже приведена выдержка из отчета 40-летнего депрессивного мужчины. Пациенту было предложено оценить по пятибалльной шкале ассоциированную с каждым занятием степень мастерства и удовольствия.
| Понедельник | М | У | |
| 6–7 | Проснулся, лежал в постели | 0 | 0 |
| 7–8 | Одевался, умывался | 0 | 0 |
| 8–8.30 | Читал газету, пил кофе | 0 | 0 |
| 8.30–10 | Снова лег — не мог заснуть | 0 | 0 |
| 10–12 | Смотрел телевизор | 0 | 1 |
| 12–13 | Оплатил счета | 0 | 0 |
| 15.00 | Пришли друзья | 0 | 3 |
| 15–16 | Смотрели телевизор | 0 | 0 |
| 16–17 | Попробовал помыть машину | 0 | 0 |
| 17–18 | Обедал с семьей | 0 | 1 |
| 18–19 | Помогал жене мыть посуду | 0 | 0 |
Основываясь на этом отчете, терапевт поставил под сомнение такое заявление пациента, как «Я ничего не делаю». Не располагай он этими данными, ему не удалось бы аргументированно опровергнуть мнение пациента о том, что он ни к чему не способен.
Ежедневные отчеты помогают пациенту понять, какие занятия приносят ему хотя бы небольшое облегчение. В данном случае терапевт спросил: «Как вы чувствовали себя, когда лежали в постели и не могли уснуть, — лучше или хуже по сравнению с тем, когда вас навестили друзья?» Пациент с удивлением обнаружил, что его настроение улучшается, когда он общается с людьми. Так, опираясь на отчет самого пациента и с помощью умело заданного вопроса, терапевт продемонстрировал пациенту, что его настроение колеблется в течение дня и зависит от его собственного поведения и внешних обстоятельств. Такие идеи, как «Ничто не приносит мне облегчения» и «Я чувствую себя одинаково плохо весь день», могут быть трансформированы в более разумную и конструктивную формулировку, например: «Иногда мне удается сделать нечто, что улучшает мое самочувствие». Даже глубоко депрессивные пациенты обычно начинают чувствовать себя лучше, занимаясь каким–нибудь делом, — хотя бы только потому, что оно отвлекает их от мрачных раздумий. Регулярная оценка степени удовольствия, сопряженного с различными занятиями, вызывает эффект «сенсибилизации»: человек становится более чувствительным к ощущению удовольствия и начинает чаще испытывать приятные чувства. Такого рода переживания помогают опровергнуть убеждение, что он не способен испытывать удовлетворение.
Если пациент не может самостоятельно распланировать свой день, терапевт напоминает пациенту, на что он сетовал и что не удавалось ему сделать в последнее время (это могут быть домашние дела, походы по магазинам, оплата счетов и т. д.). Наметив конкретное занятие, они выбирают время и вносят соответствующую запись в ежедневник (например, в понедельник и среду с 10 до 11 утра — уборка дома; во вторник с 10 до 11 утра — покупка продуктов). После этого они во всех деталях обсуждают, как будут осуществляться эти планы, и здесь им может помочь «когнитивная репетиция» (техника представлена в специальном разделе). Особо оговаривается, что пациент, занимаясь намеченными делами, будет следить за своими мыслями и записывать все возникающие у него негативные идеи.
Ниже мы приводим примеры гибкого применения данной техники.
Депрессивный пациент, 42-летний безработный мужчина, жаловался на инерцию, на то, что он «не может ничего делать». На одной из сессий он уточнил, что ему особенно трудно решить, за какое дело следует взяться в первую очередь, ибо, как он сказал, у него «масса дел по дому». Терапевт решил применить технику планирования и предложил пациенту составить «разумный» распорядок дня, включающий и самые элементарные, и более сложные задания. Он объяснил, что эти задания не в коей мере не являются «обязательными к выполнению», что их следует воспринимать только как руководства к действию. Пациент испытал явное облегчение, поняв, что никто не ждет от него жесткого следования плану, и согласился попробовать.
Распорядок дня включал такие пункты, как подъем, умывание, приготовление завтрака, чтение объявлений о вакансиях в газетах, стрижка газона (в данном случае подчеркивалось, что важно начать это делать), подготовка резюме для работодателей и просмотр телепередач. На следующей сессии пациент сообщил, что составленный план оказался чрезвычайно полезным, так как помог разбить день на дискретные части. С этого момента он начал самостоятельно планировать свои дни и, помня о том, что утро для него самое тяжелое время, взял за правило ежедневно по вечерам составлять распорядок следующего дня.
48-летняя депрессивная пациентка, мать пятерых детей, жаловалась: «Я не в состоянии покупать еду для семьи. Я не могу распланировать семейное меню наперед». Она обосновывала свою несостоятельность следующими аргументами: 1) «Мои дети ужасно привередливы в еде. Я не могу учитывать вкусы и предпочтения каждого»; 2) «Я никогда не знаю, во сколько вернется муж, и поэтому не знаю, что купить»; 3) «Я прихожу в магазин и забываю, что я хотела купить».