Что вам нравилось делать в одиночестве? (Например, гулять, играть на фортепиано, шить.)
Какие занятия, предполагающие общение с людьми, доставляли вам удовольствие? (Например, телефонные разговоры, обед с приятелем, игра в гандбол.)
Какие занятия из тех, что не требуют денег, нравились вам? (Например, играть с собакой, ходить в библиотеку, читать.)
Какие занятия из тех, что стоят меньше пяти долларов, доставляли вам удовольствие? (Например, поход в кино, в музей, поездка в такси.)
Чем вы обычно радовали себя, когда не были стеснены в средствах? (Например, покупка нового костюма, поездка в Нью–Йорк, ужин в дорогом ресторане.)
Что вам нравилось делать в разное время? (Например, утром, в воскресенье, осенью.)
Эти вопросы используются для составления перечня некогда приятных для пациента занятий. После этого пациента просят проранжировать занятия и выбрать те, которые могут принести ему удовольствие сейчас.
Планирование занятий, пробуждающих чувство умелости и мастерства.
Чувство собственной умелости и мастерства возникает в результате конструктивного или творческого занятия, которое в настоящий момент представляет трудность для пациента или которое он отказывается выполнять в силу недостаточной мотивации. Чтобы выяснить, какие конкретно занятия создают у пациента ощущение собственной умелости, терапевт должен задавать очень конкретные вопросы, например: «Что вам по силам сделать между двумя и тремя часами дня, чтобы испытать чувство удовлетворения?» Если пациент затрудняется назвать какое–либо занятие, можно пойти от обратного и спросить: «Чем вы не можете заниматься сейчас из–за депрессии?»
После выявления искомых занятий они организуются в иерархию по степени сложности, и пациенту поручают сделать то, что он считает наиболее простым. Восстановление преморбидного уровня активности — пошаговый процесс. Вместо иерархии пациент может составить список дел, в настоящий момент представляющих трудность для него, и затем попытаться выполнить их поочередно, по одному в день.
«Мастерство» — понятие относительное. То, что терапевту кажется простым, для депрессивного пациента может оказаться чрезвычайно сложным. Поэтому при выполнении заданий пациента просят оценить, насколько хорошо, по его мнению, он справился с каждым заданием. Как правило, оценки депрессивных пациентов бывают заниженными, и этот факт может быть использован, чтобы продемонстрировать пациенту его склонность умалять собственные достижения и успехи.
Ниже показан один из возможных путей проработки данной проблемы. Пациентка активно отрицала значение достигнутых ею маленьких побед.
Пациентка. Каждый может помыть посуду.
Терапевт. Когда вы не были в депрессии, было ли вам трудно мыть посуду?
Пациентка. Нисколько.
Т. А теперь, когда вы в депрессии?
П. Теперь это огромная проблема для меня.
Т. В депрессии многие вещи представляют для человека проблему. Таково свойство депрессии. Вы сейчас находитесь в депрессии, однако пользуетесь прежними критериями, оценивая свои достижения и степень сложности заданий. Я хочу, чтобы вы пересмотрели оценки, которые выставили себе, и попытались оценить свое исполнение исходя из того, насколько сложными являются для вас эти задания сейчас.
Составление перечня занятий приносит наибольшую пользу, когда пациент самостоятельно записывает пункты перечня, — это повышает вовлеченность пациента в задание. В сущности, разработка и изложение перечня занятий сами по себе могут принести пациенту удовлетворение и укрепить его чувство собственного мастерства.
Письменные отчеты и задания.
Письменные отчеты позволяют пациенту более объективно исследовать свои мысли и чувства, а кроме того, помогают вспомнить важные события. Поэтому большинство домашних заданий включают ту или иную разновидность письменной работы. После первой или второй сессии мы обычно просим пациента написать краткую автобиографию. В случаях глубокой депрессии можно ограничиться хронологическим перечислением наиболее важных фактов.
Неотъемлемой частью когнитивной терапии является ведение «Протокола дисфункциональных мыслей». Поначалу пациенты заполняют только первые три колонки протокола (табл. 4), в которых регистрируются ситуации, вызвавшие негативные эмоции, сами эмоции и автоматические мысли. Выполняя это задание, пациент научается отслеживать изменения в своем настроении, научается правильно именовать эмоции и улавливать взаимосвязи между эмоциями и автоматическими мыслями. Овладение этими начальными навыками позволяет пациенту найти рациональные ответы на дисфункциональные автоматические мысли. Терапевт должен убедиться в том, что пациент знает, как пользоваться бланками «Протокола». С этой целью пациенту может быть выдан образец заполнения протокола (табл. 4). После заполнения оригинал протокола остается у пациента, а терапевт снимает себе копию заполненного бланка.
Таблица 4. Протокол дисфункциональных мыслей
| Дата | Ситуация | Эмоции | Автоматические мысли | Рациональный ответ | Результат |
| Опишите: | 1. Назовите эмоцию (печаль, тревога, гнев и т. д.) | 1. Запишите содержание автоматической мысли, предшествовавшей эмоции | 1. Запишите рациональный ответ на автоматическую мысль | 1. Снова оцените степень убедительности автоматической мысли (0–100%) | |
| 1. Событие, вызвавшее неприятную эмоцию | 2. Оцените ее интенсивность (1–100) | 2. Оцените, насколько убедительной является для вас эта мысль (0–100%) | 2. Оцените степень убедительности вашего ответа (0–100%) | 2. Назовите последовавшую за этим эмоцию и оцените ее интенсивность (1–100) | |
| 2. Мысли, образы, воспоминания, вызвавшие неприятную эмоцию | |||||
| 08.09 | Получила письмо от подруги, в котором она пишет про свою свадьбу | Вина 60 | «Надо было съездить к ней на свадьбу». 90% | Я в то время была занята; если б она обиделась, она бы не написала мне. 95% | 10% Вина 20 |
| 09.09 | Думала о делах, которые мне надо сделать на этой неделе | Тревога 40 | «Мне никогда не справиться с этим». «Это слишком для меня». 100% | Раньше я справлялась и с более сложными вещами. Никто не обязывает меня делать все сразу. 80% | 25% Тревога 20 |
| 11.09 | Неправильно оформила заказ поставщикам | Тревога 60 | Представила, как разгневается босс. 100% | Раньше он прощал мне ошибки. Если даже он рассердится, не стоит так переживать. 100% | 0% Облегчение 50 |
| 12.09 | Представила, что никогда не выберусь из депрессии | Печаль/Тревога 90% | «Я никогда не поправлюсь» | Мне бывало и хуже, но потом всегда наступало улучшение. Это только мысли, они могут быть ошибочными». 80% | 40% Печаль/Тревога 60 |
| 15.09 | Позвонил Брэд. Сказал, что у него много работы, и отменил свидание | Грусть 95% | «Я не нравлюсь ему. У меня никогда не будет парня». 90% | Он предложил встретиться в выходные, так что я, наверное, небезразлична ему. Вероятно, он действительно занят сегодня. Даже если бы я не нравилась ему, из этого не следует, что «у меня никогда не будет парня». 90% | 30% Грусть 50 |
Инструкция. При возникновении неприятной эмоции запишите, какое событие или ситуация вызвали эту эмоцию. (Если эмоция была спровоцирована размышлениями, представлениями и т. п., отметьте это в протоколе.) Затем запишите содержание мыслей, связанных с эмоцией. Оцените, насколько достоверными (убедительными) вам кажутся эти мысли: 0% = абсолютно недостоверные, 100% = абсолютно достоверные. При оценке интенсивности эмоций используйте шкалу от 1 до 100 баллов.
Время от времени терапевт может поручать пациенту написать сочинение на какую–нибудь тему. Этот метод обычно используется для уточнения и проработки базовых убеждений. Например, пациентка, считавшая, что она должна быть во всем совершенной, получила задание письменно порассуждать о том, как бы она выглядела, если бы достигла совершенства.
Роль пациента в проектировании домашних заданий.
По мере того как состояние пациента улучшается, он все более активно участвует в проектировании домашних заданий. В конечном счете он должен самостоятельно, без побуждения и помощи со стороны терапевта, давать себе задания и выполнять их, «формируя» таким образом свое поведение.
Проиллюстрируем сказанное конкретным примером. По ходу лечения у пациентки отмечалось стабильное улучшение состояния, однако за три недели до окончания терапии у нее вновь появились выраженные симптомы депрессии. Ее показатель депрессии по Шкале депрессии Бека (BDI) составил 19 баллов. Пациентка вновь обнаружила тенденцию перекладывать на других решение собственных проблем. Терапевт, будучи уверенным в способности пациентки преодолеть эту склонность, дал ей следующее задание.
Терапевт. В качестве домашнего задания я бы попросил вас исправить свое настроение к пятнице. Сегодня среда, так что у вас есть два дня. Я дам вам несколько чистых бланков опросника, с тем чтобы вы производили замеры настроения.
Пациентка. Легко говорить! Как мне исправить настроение, если у меня сейчас все идет наперекосяк? За два дня вряд ли что–то изменится.
Т. Давайте отнесемся к этому как к эксперименту. Я не раз наблюдал, как вам удавалось победить свое плохое настроение раньше, и я полагаю, у вас получится и сейчас. Я бы хотел проверить свое предположение.
П. А что я должна делать?
Т. Помните, в начале терапии я сказал, что мы с вами отправляемся в путешествие и что я как проводник буду указывать вам дорогу, а вы должны следовать за мной?