В заключение терапевт оценивает, насколько Салли доверяет первоначальной автоматической мысли и какие эмоции она испытывает. (Исходя из полученной информации, он определяет свои цели на следующую сессию.)
Т: Хорошо. А сейчас насколько вы доверяете мысли "Карен наплевать на меня"?
П: Не сильно. Может быть, на 20%.
Т: Хорошо. И насколько вы сейчас огорчены?
П: Тоже не сильно. На 20%.
Т: Хорошо. Похоже, наша работа была не напрасна. Давайте подведем итог: что мы сделали и почему это помогло вам.
Нет необходимости применять все вопросы, приведенные на рис. 8.1, к каждой выявленной автоматической мысли. Когда ни один из вопросов не представляется полезным, терапевт меняет тактику (см. раздел "Использование альтернативных вопросов" далее в этой главе). В приведенном выше примере терапевт задает пациентке первые пять стандартных вопросов, поскольку во время данной сессии стремится продемонстрировать Салли структурированный метод исследования собственного мышления и реагирования на него. Терапевт выбирает мысль, которая:
• кажется ему значимой (ухудшающей состояние пациента);
• является не случайной, а повторяющейся (которая, вероятно,
возникнет у пациента еще не раз);
• скорее всего, искажена и дисфункциональна;
• способна служить полезной моделью при обучении пациента
оцениванию других мыслей.
До и после применения сократического диалога терапевт также интересуется у пациента, насколько тот доверяет данной автоматической мысли и насколько интенсивны его негативные эмоции, чтобы определить, насколько эффективным оказалось терапевтическое вмешательство.
Терапевт может кратко подытожить проделанную работу (применение вопросов, представленных на рис. 8.1), чтобы убедиться, что пациент понимает суть и осознал ценность данной техники.
Т: Давайте еще раз обсудим, что нам удалось сделать. Мы начали с того, что выявили вашу автоматическую мысль: "Карен на меня наплевать".
П: Да.
Т: Затем мы оценили эту мысль с помощью вопросов (см. рис. 8.1). И что произошло с вашим настроением?
П: Мне стало намного лучше.
Т: Как вы думаете, если на следующей неделе вас посетит другая неприятная мысль, полезно ли будет оценить ее таким же образом?
П: Можно попробовать. Но что если мысль окажется правильной?
Т: В этом случае надо будет решить проблему. Например, мы могли бы обсудить, как вам самой обратиться к Карен. В любом случае, никому из нас не известно заранее, принесет ли пользу оценивание конкретной мысли. Я предлагаю вам лишь попробовать ответить на эти вопросы на следующей неделе, хотя бы несколько раз, когда вам удастся распознать проблемную мысль. Вы согласны?
П: Да.
Т: Должен предупредить вас, что применять эти вопросы иногда сложнее, чем кажется. Если вы поймете, что с какой-то ситуацией сами не справляетесь, мы поработаем над ней вместе. Но попытаться стоит, и если у вас возникнут проблемы, мы обсудим их на следующей встрече. Договорились?
Умение оценивать автоматические мысли - это навык. Некоторые пациенты осваивают его быстро, другим необходимо больше указаний терапевта, времени и практики. В предыдущем примере терапевт заранее предполагает, что Салли может столкнуться с определенными трудностями и принимает меры, позволяющие предотвратить возможную самокритику пациентки. Предположив же, что вопреки его наставлениям Салли могла бы обвинить себя за то, что ей не удалось полностью выполнить домашнее задание, он остановился бы на этом вопросе подробнее.
Т: Салли, если на следующей неделе вам не удастся выполнить домашнее задание - оценивать свои мысли, - как вы, скорее всего, будете себя чувствовать?
П: Я буду очень собой недовольна.
Т: Какие у вас будут мысли?
П: Я не знаю. Наверное, я просто брошу все это.
Т: Можете ли вы представить, что смотрите на пустой лист бумаги и не можете начать работу?
П: Да.
Т: О чем вы думаете, когда смотрите на этот лист бумаги?
П: Я должна это сделать. А я просто дура.
Т: Салли, как вы собираетесь ответить на эти мысли?
Далее терапевт и пациентка совместно формулируют несколько позитивных утверждений, по сути - адаптивных ответов на автоматические мысли Салли. Девушка записывает их на карточку.
Автоматические мысли.Я должна это сделать. А я просто дура.
Адаптивный ответ.На самом деле я не должна. Это навык, которому я
только учусь. И постепенно я освою его, но вначале мне нужно потрени
роваться с терапевтом. И я вовсе не дура. Мне просто требуется боль
ше практики. В конце концов, мы с терапевтом предполагали, что у меня могут возникнуть сложности.
Т: Как вы думаете, поможет ли вам эта карточка выполнить домашнее задание? Или нам лучше отложить его на некоторое время и тренироваться вместе (о тех пор, пока ваша уверенность не окрепнет?
П: Наверное, я попробую...
Т: Хорошо. Помните, что если у вас появятся негативные эмоции и автоматические мысли, вы должны их записать. Договорились?
П: Да.
Здесь терапевт дает пациентке домашнее задание в беспроигрышном варианте: либо Салли выполнит его успешно, либо у нее возникнут сложности, справиться с которыми терапевт поможет ей на следующей сессии. Если Салли испытает негативные эмоции, она либо прочитает заполненную карточку (и, вероятно, ее состояние улучшится), либо определит и запишет свои автоматические мысли, чтобы поработать с ними неделю спустя.
Еще раз подчеркнем, что не все приведенные на рис. 8.1 вопросы следует применять для оценки каждой автоматической мысли. Более того, даже если все вопросы логически подходят к данной автоматической мысли, столь подробный анализ может оказаться слишком обременительным и требующим больших временных затрат. Устав, пациент может разочароваться и вовсе отказаться от оценивания своих автоматических мыслей.
Т: Итак, в течение следующей недели попробуйте оценивать свои автоматические мысли с помощью этих вопросов, но подходите к этому заданию с позиций здравого смысла. Например, вопрос 2 часто помогает проанализировать сложности в отношениях с другими людьми, но он бывает полезным далеко не всегда. Самое главное: вам не надо отвечать на все вопросы по порядку, оценивая каждую автоматическую мысль. Просто разберитесь, как работает эта методика. Позже мы добавим к перечню еще несколько вопросов. Договорились?
Пациенту, которому не удается объективно оценить свою автоматическую мысль, трудно найти ответы даже на самые первые вопросы. В таких случаях полезно предложить ему дистанцироваться от своей мысли. Одна из техник дистанцирования заключается в том, чтобы предложить пациенту вообразить, будто похожая ситуация произошла с его близким другом и пациенту нужно
дать другу совет. Следующий пример демонстрирует трудности Салли в оценивании проблемной мысли и помощь терапевта, который предлагает девушке посмотреть на ситуацию другими глазами, применяя технику "помоги другу".
Т: Значит, по контрольной работе, о которой вас не предупреждали, вы получили "С" (соответствует оценке "удовлетворительно". - Примеч.ред.). У вас возникла мысль: "Я никогда [не осилю экономику и] не окончу колледж", и вы очень огорчились.
П: Правильно.
Т: Салли, существуют ли другие доказательства того, что вы не окончите колледж?
П: Да. В последнее время у меня совсем нет сил на учебу. Я часто листаю учебник по экономике, но в моей голове ничего не задерживается. Через две недели мне нужно сдать курсовую работу, а я еще и не начинала ее писать.
Т: А есть ли у вас доказательства обратного? Что вы сможете осилить экономику и окончить колледж?
П: Наверное, нет.
В этот момент терапевт мог бы подсказать Салли аргумент, о котором ему известно или о существовании которого он только догадывается: "Помните, вы рассказывали мне о том, как хорошо написали первую контрольную работу, о которой не было объявлено заранее? Можно ли считать это доказательством того, что вы в состоянии справиться? И потом, как вы думаете, вы написали бы эту контрольную работу лучше, если бы знали о ней заранее? Вам известно, как остальные студенты написали эту контрольную работу? Не воспринимаете ли вы свою оценку "C" как "F" (соответствует оценке "неудовлетворительно". - Примеч. ред.)?
Однако он пробует иной подход.
Т: Салли, если бы на вашем месте оказалась ваша соседка по комнате, если бы она получила "С" по неожиданной контрольной работе по экономике и у нее возникла бы мысль: "Я никогда не осилю экономику и не окончу колледж", что бы вы могли сказать ей?
П: Гм... Я не знаю.
Т: Согласились бы вы с ней? Сказали ли бы: "Да, Джейн, ты права, ты никогда не осилишь экономику"?
П: Нет. Никогда бы я так не сказала. Наверное, я постаралась бы ее переубедить: "Послушай, об этой контрольной работе не было объявлено заранее. Если бы ты знала о ней, ты бы лучше подготовилась или обратилась за консультацией к помощнику преподавателя и наверняка написала бы лучше. Это не означает,
что ты никогда не осилишь экономику, и тем более, что ты не окончишь колледж. Это просто было для тебя неожиданностью".
Т: Отлично! А можно ли эти слова применить я к вам самой?
П: Да, контрольная действительно была неожиданностью. Это правда, что я не подготовилась к ней как следует, - я имею в виду, что я, конечно, пыталась читать учебник, но если бы я знала, когда будет контрольная, я бы заставила себя сосредоточиться.
Т: Хорошо. Итак, если вас снова посетит мысль "Я никогда не осилю экономику и не окончу колледж", как вы сможете ей ответить?
В этом случае терапевт сам предлагает Салли кандидатуру воображаемого "друга". Но обычно предложить имя конкретного человека просят самого пациента: "Салли, попробуйте представить другого человека, оказавшегося в такой же ситуации, что и вы сейчас. Может быть, друга или родственника. И представьте, что у него возникают те же мысли, что и у вас".