в основе этой автоматической мысли.
Т: Насколько вы верите в то, что профессор не подумает, будто вы попусту отнимаете его время, а даже если и подумает, то помогать студентам - это его работа?
П: Наверное, это так, но...
Т: Но?
П: Хотя я и считаю, что он должен помочь, мне по-прежнему кажется, что он подумает, будто я отнимаю у него время.
Т: Ладно. Давайте предположим, что он действительно подумает, что вы попусту отнимаете его время. Что в этом плохого?
Здесь терапевт выясняет, что на самом деле пациентка не верит в адаптивный ответ, и выявляет лежащее в основе ее сомнений убеждение: обратившись за помощью, я признаюсь в своей слабости.
6. Пациент не верит в пользу работы с автоматическими мыслями.
Т: Насколько вы верите, что профессор не подумает, будто вы попусту отнимаете его время, или, если он и подумает так, это его работа, за которую он получает зарплату?
П: Я верю, но...
Т: Но?
П: Мне по-прежнему кажется, что я должна разобраться во всем сама.
Т: Да у вас есть такая возможность. Но давайте посмотрим, вам лучше разобраться самой или обратиться за помощью к профессору?
Когда пациент не доверяет оцениванию автоматической мысли, он зачастую произносит утверждения в форме "да, но...": "Да, я верю, что это так, но...".
С утверждениями, принимающими форму "да, но...", необходимо работать так же, как и с другими автоматическими мыслями, - подвергать их рациональному оцениванию.
Подводя итог, нужно сказать следующее. Проделав работу с автоматической мыслью, терапевт просит пациента оценить степень доверия к новому, адаптивному утверждению - ответу на проблемную мысль, а также интенсивность негативных эмоций. Если пациент недостаточно уверен в новом ответе и по-прежнему испытывает дистресс, терапевт концептуализирует, почему работа с автоматической мыслью не привела к нужному результату, не помогла улучшить состояние пациента.
Поиску адаптивных ответов на автоматические мысли посвящена следующая глава.
ГЛАВА 9 ОТВЕТЫ НА АВТОМАТИЧЕСКИЕ МЫСЛИ
В предыдущей главе мы продемонстрировали способы помощи пациенту в оценивании его автоматических мыслей, а также критерии определения эффективности проведенного терапевтического вмешательства. Во многих случаях терапевт, стремясь выработать у пациента более адаптивный взгляд на мир, комбинирует вербальное взаимодействие с вмешательством другого рода. Это дополнительное вмешательство предполагает регистрацию дисфункциональных автоматических мыслей и ответов на них, оформленных в письменном виде. Записывание ключевых моментов терапевтической сессии не только способствует успеху терапии, но также позволяет пациенту вернуться к важным вопросам спустя недели и месяцы (и даже годы) после завершения лечения. В этой главе представлен бланк для работы с дисфункциональными мыслями (РДМ). Применение бланка РДМ позволяет пациентам в письменной форме оценивать свои автоматические мысли и формулировать на них более адаптивные ответы. Мы также коснемся других методов поиска ответов па дисфункциональные автоматические мысли.
БЛАНК ДЛЯ РАБОТЫ С ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫМИ МЫСЛЯМИ (РДМ)
Рабочий бланк для работы с дисфункциональными мыслями (РДМ) (рис. 9.1) (Beck и др., 1979), помогает пациенту формулировать адаптивные ответы на автоматические мысли, избавляясь в результате от дисфории. Некоторые пациенты охотно соглашаются использовать этот бланк и применяют его последовательно и успешно. Другие испытывают различного рода сложности. Однако благодаря правильным указаниям и поддержке терапевта большинству пациентов удается применять бланк РДМ довольно регулярно. Рассудив, что пациента может утомить сама форма бланка, терапевт заменяет его простым перечнем вопросов, приведенных в главе 8, рис. 8.1.
Пациент с большей вероятностью станет применять бланк РДМ, если терапевт правильно представит ему этот метод (даст логическое обоснование), докажет эффективность и потренируется вместе с ним. Вот условия, необходимые для эффективного применения пациентом бланка.
1. Прежде чем представить данную методику пациенту, терапевт должен сам освоить работу с бланком РДМ (на примере своих собственных автоматических мыслей).
2. Терапевт должен вводить бланк РДМ в терапевтическую работу в два этапа, на протяжении двух или более сессий. На стадии 1 пациент знакомится с первыми четырьмя колонками, на стадии 2 - с последними двумя.
3. Прежде чем знакомить пациента с бланком РДМ, терапевт должен убедиться, что пациент действительно усвоил когнитивную модель и уверен в ее действенности (и противном случае он не осознает ценности выявления и анализа автоматических мыслей).
4. Перед началом работы с бланком РДМ пациент должен продемонстрировать свое умение распознавать автоматические мысли и эмоции. Он должен четко различать такие понятия, как ситуация, эмоции, физиологический ответ организма и автоматические мысли. Если пациент путается в этих терминах, ему будет трудно работать с бланком РДМ, более того, он вряд ли получит от этот пользу. Поэтому прежде чем учить пациента заполнению этого бланка, терапевт должен и устной форме проанализировать с пациентом несколько ситуаций, связанных с ними автоматических мыслей и сопутствующих эмоций.
5. До начала работы со всеми колонками бланка пациент должен продемонстрировать успех в самостоятельном заполнении первых четырех колонок (на примерах нескольких различных ситуаций).
6. Прежде чем обучать пациента заполнению последних двух колонок, терапевт должен в устной форме оценить как минимум одну его автоматическую мысль и убедиться, что состояние пациента улучшилось.
7. Если пациенту не удается выполнить домашнее задание, предполагающее использование бланка РДМ, терапевту следует выявить автоматические мысли, касающиеся работы с бланком, оказать пациенту помощь в решении практических проблем, предложить применить бланк РДМ в качестве эксперимента, подумать над тем, чтобы рассказать пациенту о своей работе с бланком или мотивировать пациента другим способом.
Выявив проблемную ситуацию, терапевт вначале помогает пациенту распознать конкретные автоматические мысли и связанные с ними эмоции с помощью устного опроса. Он также может использовать эти примеры для разъяснения того, как работает бланк РДМ. Если терапевт представляет бланк без первого удачного выявления важной ситуации, автоматических мыслей и эмоций, он подвергает пациента риску утратить уверенность в себе, если в дальнейшем он не сможет правильно распознавать эти различные аспекты своего внутреннего мира.
В следующем примере терапевт представляет пациентке первые четыре колонки бланка РДМ.
Т: Салли, я хочу убедиться, что правильно понял вас. Ситуация была следующая: позвонила ваша школьная подруга Донна и сказала, что не сможет увидеться с вами на выходных. У вас возникла мысль: "Я ей больше не нужна", и вам стало грустно. Правильно?
П: Да.
Т: Хорошо. Сейчас мы оценим эту мысль, но сначала я хочу предложить вам одну полезную методику. Вот бланк для работы с дисфункциональными мыслями (РДМ). Он представляет собой структурированный способ формирования ответов на автоматические мысли, которые причиняют вам беспокойство. (Показывает пациентке бланк, представленный па рис. 9.1.)
П: Гм...
Т: Сегодня мы рассмотрим только первые четыре колонки, а последние две я вычеркну. Мы обратимся к ним в следующий раз. А сейчас, прежде чем мы начнем, я должен вам кое-что сообщить. Во-первых, я не буду обращать внимания на каллиграфию и грамматические ошибки.
П: (Улыбается.)
Т: Во-вторых, это действенная методика, однако чтобы освоить ее, вам придется потренироваться. Вначале вы будете допускать ошибки - так происходит со всеми. Эти ошибки также могут принести пользу: мы увидим, на чем вы споткнулись, и в следующий раз вы сделаете это лучше. Это понятно?
П: Да.
Т: Хорошо. Давайте возьмем для примера вашу мысль "Я ей больше не нужна". Первую колонку заполнить очень легко. Когда у вас возникла эта мысль.
П: Сегодня утром.
Т: Тогда в первой колонке отметьте сегодняшнюю дату и приблизите время, когда это произошло.
П: (Записывает.)
Т: Отметьте также и день недели, хорошо? Это пригодится, когда мы 8 немея к этой записи в дальнейшем. Во второй колонке опишите ситуацию. мысль, "Я ей больше не нужна", возникла у вас непосредственно во время говора или после него?
| Дата/время | Ситуация | Автоматические | Эмоции | Адаптивный | Результат | ||||
| мысли | ответ | ||||||||
| 1. Какое конкретно событие, либо | 1. Какие мысли | 1. Что вы в тот момент | 1. (желательно) Какое когнитивное искажение вы допустили? | 1. Насколько теперь вы | 2. Были ли у вас | 2. Насколько вы | 2. Насколько ярко была выражена | 2. Используйте вопросы, приведенные ниже, чтобы | 2. Какие эмоции вы сейчас |
| поток мыслей | и/или представления | чувствовали | убеждены в истинности | неприятные | были убеждены | каждая из этих эмоций? | сформулировать ответ на автоматические мысли | испытываете? | |
| и/или образов. | возникли у вас? | (грусть, тревогу, злость и т.д.)? | каждой автоматической | физические | в их истинности | Насколько каждая из них интенсивна | |||
| либо воспоминаний пришли вам на ум? | мысли? | ощущения | в тот момент, | (В континууме 0-1 00%)? | |||||
| и если да, то | когда они | ||||||||
| какие именно? | возникали? | ||||||||
| 3. Насколько вы убеждены | 3. .Каковы будут ваши дальнейшие действия (или: что вы сделали)? |