тебе, что происходит? Может быть, попросим сделать это 18-летнюю Салли? Или другого человека? Как мы можем помочь тебе взглянуть на все это иначе, шестилетняя Салли?
П: Я не хочу разговаривать с мамой. Она только и знает, что кричать на меня.
Т: Хочешь, чтобы с тобой поговорила 18-летняя Салли?
П: Да.
Т: Хорошо. Тогда представь, пожалуйста, что твоя мама выходит из кухни, а входит 18-летняя Салли. Где ты хочешь, чтобы она находилась?
П: Рядом со мной. Т; Совсем рядом?
П: (Кивает.)
Т: Хорошо. А теперь пусть они поговорят - шестилетняя Салли и 18-летняя Салли. Пусть старшая Салли спросит, что произошло.
П: "Что произошло?" - "Я чувствую себя дурой. Я ни на что не способна".
Т: Что отвечает старшая Салли?
П: "Ты вовсе не дура. Это домашнее задание действительно сложное тебя. Ты не виновата".
Т: Что отвечает шестилетняя Салли?
П: "Но я должна была его выполнить".
Т: Продолжайте, теперь говорит старшая Салли.
П: "Нет, это неправда. Ты не должна была его выполнить. Ты же пропустила несколько уроков. И это совершенно новая для тебя тема. На самом деле здесь вина вашей учительницы - в том, что она дала тебе слишком сложное задание".
Т: Верит ли этим словам шестилетняя Салли?
П: Немного.
Т: О чем хочет спросить шестилетняя Салли?
П: "Почему мне так сложно учиться? Почему у меня ничего не получается как надо?"
Т: Что отвечает старшая Салли?
П: "Тебе многое удается. У тебя хорошие оценки по математике, ты учишься играть в бейсбол и умеешь полностью сама одеваться..."
Т: Что думает шестилетняя Салли?
П: "Я и в бейсбол плохо играю. У Роберта получается намного лучше...".
Т: Что на это говорит старшая Салли?
П: "Послушай, он действительно играет в бейсбол лучше тебя, но он старше. Когда ему было шесть лет, он играл так же, как и ты сейчас. А ты, когда подрастешь, тоже будешь играть лучше".
Т: Как сейчас чувствует себя шестилетняя Салли?
Когда пациент сообщает о том, что его "юная" часть чувствует себя гораздо лучше, терапевт завершает это упражнение ("Что еще шестилетняя Салли хочет спросить у 18-летней Салли?"). В том же случае, когда пациент утверждает, что он по-прежнему очень огорчен, терапевт применяет другую тактику. Например.
Т: А теперь я немного поговорю с шестилетней Салли. Шестилетняя Салли, тебе по-прежнему очень грустно. Почему ты все еще думаешь, что у тебя ничего не получается?
П: (Задумывается.) Мама. Она так говорит. Она права.
Т: Не хочешь ли попробовать поговорить с ней?
П: (Неохотно.) Не уверена...
Т: Как насчет ролевой игры? Шестилетняя Салли, ты сыграешь свою маму. Я сыграю тебя. Ты начинаешь. Представь, что ты заходишь на кухню и видишь меня, сидящую за столом. Я делаю домашнее задание.
П: Хорошо... Иди спать, Салли. Немедленно!
Т: Но, мама, я не могу, мне надо закончить домашнее задание.
П: Что с тобой происходит? Почему ты столько сидишь над таким простым заданием? Это же так легко! Ты что, полная дура?
Т: Нет, мама. Это вина учительницы. Это задание очень сложное для меня.
П: Если это очень сложно, то ты сама и виновата!
Т: Нет, мама. Это неправда. Неужели ты на самом деле думаешь, что я дура? Неужели ты хочешь, чтобы я росла с мыслью, что со мной что-то не так? И что у меня никогда ничего не получается?
П: (Пауза.) Нет... нет. Я не думаю, что ты дура. Я не хочу, чтобы ты росла с такой мыслью.
Т: Тогда почему ты называешь меня дурой, если это неправда?
П: Я не должна была так говорить. Это неправда.
Т: Но почему ты указала это?
П: (Пауза.) Я не знаю. Я просто не сдержалась. Я хотела, чтобы ты поскорее легла спать, а я наконец немного отдохнула.
Т: Ты имеешь в виду, что на самом деле не считаешь меня дурой? П: Нет... нет. Ты не дура.
Т: Но есть столько всего, что у меня не получается... Я плохо читаю. Я не умею ездить на двухколесном велосипеде. А Роберт умеет...
П: Но он старше. Когда-нибудь и ты научишься.
Т: Но ты так часто кричишь на меня, когда у меня что-то не получается. Ты кричала на меня сегодня из-за этого домашнего задания. Ты всегда кричишь па меня, если я плохо убрала в комнате или плохо вымыла посуду. Или получила плохие оценки...
П: Потому что я ожидаю от тебя лучшего. Наверное, очень многого... Но я должна так делать, чтобы ты старалась. Иначе, если я не буду побуждать тебя к успехам, как ты научишься всему этому?
Т: Мама, но из-за твоего поведения я начинаю верить, что ни на что не способна. Ты хочешь, чтобы я росла с таким убеждением?
П: Нет, конечно.
Т: Какое убеждение ты хотела бы дать мне?
П: Что ты умная и способная, что у тебя получится все, к чему ты стремишься.
Т: А ты веришь в это, мама? В то, что я умная и у меня все получится?
П: Конечно, верю. Прости меня.
Т: Хорошо, прервем ролевую игру. Как вы себя чувствуете?
П: Лучше.
Т: Давайте снова вернемся в ролевую игру. Теперь вы сыграете шестилетнюю Салли, которая сидит за кухонным столом и пытается выполнить домашнее задание. Обратите особое внимание на то, как она себя чувствует и о чем думает. Начинаем. Я - мама, я вхожу на кухню и говорю: "Иди спать, Салли. Немедленно!"
Салли и терапевт продолжают ролевую игру, чтобы в воображаемом разговоре с мамой Салли действовала с учетом новых идей и выводов. В конце терапевт просит девушку записать старое убеждение, которое активизировалось в этом воспоминании, а также новую идею, и оценить, насколько она доверяет каждому из них. Затем они обсуждают текущую травмирующую ситуацию с Пэгги, о которой Салли рассказала в начале сессии, с тем чтобы Салли сделала более адаптивный и реалистичный вывод. В конце сессии Салли всего на 20% верит в собственную никчемность (убеждение "Я ни на что не способна") и на 70% - в новую идею о том, что она вполне способная и успешная. Салли также приняла альтернативное объяснение произошедшего: она не оправдала ожиданий Пэгги, однако это не свидетельствует о ее несостоятельности. Даже если ее работа оказалась не самой удачной, это не означает, что Салли совершенно несостоятельна как личность. Главной причиной ее неуспеха было невнимание к ней товарищей по группе, а также отсутствие у Салли опыта совместной работы.
Подводя итог всему сказанному в этой главе, следует сказать следующее. Глубинные убеждения требуют последовательной, систематической проработки, оценки и изменения. Наряду с особыми техниками, предназначенными исключительно для выявления и изменения глубинных убеждений, полезным! могут оказаться и техники, подходящие для изменения автоматических мыслей и промежуточных убеждений.
ГЛАВА 12 ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КОГНИТИВНЫЕ И ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ ТЕХНИКИ
В предыдущих главах был представлен ряд когнитивных и поведенческих техник, среди которых - сократический диалог, рационально-эмотивная ролевая игра, бланк для работы с глубинными убеждениями (РГУ), техники, основанные на воображении, составление списка преимуществ и недостатков имеющихся убеждений и др. В этой главе речь пойдет о других, в той же степени пенных техниках, многие из которых являются одновременно когнитивными и поведенческими. Терапевт выбирает технику исходя из своей общей концептуализации (терапевтического случаями целей на данную сессию (об этом подробнее рассказывается в главе 16).
Техники, описанные в этой главе, как и все остальные техники когнитивной терапии, позволяют изменить мышление, настроение и поведение пациента. Они включают решение актуальной проблемы, принятие решения, поведенческий эксперимент, мониторинг и планирование видов деятельности, отвлечение и переключение внимания, техники релаксации, составление копинг-карточек, технику последовательного приближения, ролевую игру, технику "пирога", функциональные сравнения и список похвальных дел. Дополнительные техники описаны во многих источниках (Beck & Emery, 1985; McMillin, 1986).
РЕШЕНИЕ ПРОБЛЕМЫ
Все пациенты сталкиваются с реальными жизненными трудностями, которые могут быть обусловлены их психологическими расстройствами. Терапевт осведомляется о наличии подобных сложностей уже на первой сессии, в процессе составления перечня проблем или переформулирования каждой проблемы в позитивную цель (см. главу 3). На каждой сессии терапевт предлагает пациенту включать в повестку дня проблемы, которые возникли на минувшей неделе или которые, как он предполагает, могут возникнуть в ближайшее время. Поначалу терапевт может принять на себя ведущую роль в обсуждении возможных решений проблемы, а по мере продвижения терапии побуждает к активности пациента.
Некоторым пациентам, склонным пасовать перед трудностями, целесообразно давать прямые инструкции. Шаг за шагом их необходимо учить определять проблему, продумывать возможные варианты действий, выбирать оптимальное решение, осуществлять его и оценивать его эффективность. С другой стороны, пациентам, способным успешно выходить из кризисных ситуаций, зачастую необходимо лишь содействие в избавлении от дисфункциональных убеждений, препятствующих решению проблем.
Салли, например, не могла сосредоточиться во время подготовки к занятиям и экзаменам. Терапевт предложил ей несколько вариантов практического решения этой проблемы: начинать с самого легкого задания, перечитывать конспект до того, как браться за учебник; записывать возникающие по ходу подготовки вопросы; каждые несколько минут делать паузу, чтобы мысленно резюмировать прочитанное. Салли согласилась поэкспериментировать и использовать все эти стратегии, чтобы проверить, какие из них ей помогут.
Спустя несколько сессий у Салли возникла еще одна проблема, связанная с ее новой волонтерской работой (девушка помогала делать домашние задания соседскому ребенку). Хотя ей удавалось ладить с мальчиком, она чувствовала себя крайне неуверенно. Умом Салли понимала, что ей следует делать: обратиться в агентство, занимающееся координацией работы репетиторов и/или к учителю ребенка. Однако девушку удерживало убеждение, что она не должна обращаться за помощью. После оценивания автоматических мыслей, возникающих в этой ситуации, и данного убеждения Салли смогла реализовать решение, к необходимости которого ранее пришла самостоятельно.