Как описано в главе 8, в большинстве случаев целесообразна непосредственная работа с дисфункциональными автоматическими мыслями пациента, с тем, чтобы изменить их. Однако иногда эта стратегия неосуществима, и тогда следует применить технику отвлечения, переключения внимания или чтения копинг-карточек.
Переключение внимания особенно полезно в ситуациях, когда пациенту необходимо сосредоточиться на выполнении определенных задач, например, на работе, в беседе или при управлении автомобилем. Терапевт обучает пациента переключать внимание на непосредственное занятие — осознанно концентрироваться на составляемом отчете, на словах собеседников, на дорожной ситуации. Терапевт предлагает пациенту опробовать эту стратегию непосредственно
на сессии, чтобы выяснить, как тому удавалось переключать внимание в прошлом или как, по его мнению, это получится в будущем.
Т: Итак, если на занятиях у вас возникают тревожные мысли, вы можете постараться правильно на них ответить. Но иногда полезно просто переключить внимание. Бываю ли, что вы пытались сосредоточиться на том, что происходит в аудитории?
П: Гм... Да, наверное. Т: Каким образом?
П: Мне лучше всего удавалось сосредоточиться, когда я начинала много записывать - вести подробный конспект.
Т: Неплохо. На будущей неделе, если на занятиях вы начнете тревожиться и грустить, попробуйте ответить своим негативным мыслям или переключите свое внимание, подробно конспектируя лекцию. А может, у вас получится применить обе эти стратегии?
П: Хорошо.
Т: Как вы вспомните, что должны так поступить?
В другом случае, когда пациенту не удается избавиться от навязчивых отрицательных эмоций и он не занят ничем определенным, полезно применить технику отвлечения. Как и в предыдущем примере, терапевт с помощью осторожных вопросов выясняет, как пациенту удавалось отвлекаться в прошлом, и, если необходимо, предлагает другие способы.
Т: Значит, вы заполнили бланк для работы с дисфункциональными мыслями (РДМ), но вам по-прежнему грустно?
П: Да.
Т: Возможно, чуть позже мы поговорим, почему ваше состояние не улучшилось после работы с мыслями, но сейчас я хочу рассказать вам еще об одном способе справиться с тревогой. Хорошо?
П: (Кивает.)
Т: Скажите, Салли, вы когда-нибудь пробовали отвлечься, когда у вас был» плохое настроение? Как вы это делали?
П: Гм... Я включала телевизор.
Т: Это помогало?
П: Когда я забывалась, мне становилось лучше. Но иногда это было б полезно.
Т: Что еще вы пробовали?
П: Иногда листала газету или разгадывала кроссворд, но это тоже не всегда помогало.
Т: Есть еще идеи?
П: ...Нет, наверное.
Т: Позвольте, я расскажу о других способах. Постарайтесь применить некоторые из них на будущей неделе. Итак, вы можете прогуляться на свежем воздухе или выйти на пробежку, позвонить по телефону своей подруге, убрать в комнате или на рабочем столе, навести порядок па книжных полках, подвести баланс по чековой книжке, сходить за покупками, навестить соседей. Как вам эти идеи? Приглянулась какая-нибудь?
П: Да, я постараюсь выйти на пробежку. Раньше я очень любила бег.
При дисфории желательно не просто избавить пациента от неприятных мыслей, научив его переключать внимание или отвлекаться. Чтобы добиться устойчивого улучшения состояния, пациентам необходимо применить рядтехник (особенно если когнитивная реструктуризация невозможна или неэффективна). Однако имейте в виду, что некоторые пациенты склонны слишком полагаться на эти альтернативные техники, позволяющие им улучшить своесостояние, в ущерб оцениванию и изменению дисфункциональных автоматических мыслей. Иногда требуется краткое обсуждение, подобное приведенному ниже.
Т: Итак, если я правильно понял, вы всегда стараетесь прогнать плохие мысли.
П: Да.
Т: Исчезают ли полностью эти мысли, например о том, что вам не удастся что-то выполнить?
П: Нет, обычно они возвращаются.
Т: Значит, вы не избавляетесь от них полностью, а лишь загоняете вглубь, где они дожидаются очередной возможности проявить себя и ухудшить ваше состояние. Вы согласны?
П: Наверное, вы правы.
Т: На будущей неделе хотя бы несколько раз попробуйте не прогонять неугодные вам мысли, а действительно с ними поработать, оценить их так, как мы это делали сегодня на сессии.
П: Ладно.
Т: Даже если у вас не получится сразу же заполнить бланк для работы с дисфункциональными мыслями (РДМ), постарайтесь сделать это при первом удобном случае.
РЕЛАКСАЦИЯ
Многим пациентам полезно освоить техники релаксации, подробно описанные во многих источниках (Benson, 1975; Jocobson, 1974). Подобно всем остальным методикам, описанным в этой книге, техники релаксации необходимо представить пациенту на сессии и обучить его их выполнению. Это дает возможность выявить и разрешить сопутствующие проблемы и повысить эффективность самостоятельного применения техник пациентом.
Терапевт также должен учитывать, что на некоторых пациентов техники релаксации могут произвести парадоксальный обратный эффект - усилить возбуждение, психическую напряженность и тревогу (Clark, 1989). Как всегда, терапевт предлагает пациенту применить технику релаксации в качестве эксперимента: либо тревога снизится, либо возникнут новые тревожные мысли, с которыми следует поработать.
КОПИНГ-КАРТОЧКИ
Для составления копинг-карточек[7] используются листки бумаги для записей размером примерно 8 x 12 см. Готовые копии г-карточки пациент хранит в пределах досягаемости - в ящике письменного стола, в бумажнике, кошельке - или прикрепляет на зеркале в ванной, на холодильнике или приборной панели своего автомобиля. Терапевт предлагает пациенту перечитывать копинг-карточки трижды в день и каждый раз в случае необходимости. Копинг-карточки могут быть нескольких типов, три из которых представлены ниже. Это запись ключевой автоматической мысли или убеждения с одной стороны карточки и адаптивного ответа - с другой стороны; описание поведенческих стратегий (вариантов действия) в определенной проблемной ситуации и составление активизирующих пациента самоинструкций.
Копинг-карточка 1-го типа: автоматическая мысль - адаптивный ответ
Если пациенту не удается оценить дисфункциональные мысли, а переключение внимания или отвлечение нежелательны, терапевт помогает пациенту составить копинг-карточку (рис. 12.4 и 12.5). Желательно убедить пациента перечитывать карточку не только по мере необходимости (при возникновении проблемных мыслей), но и регулярно (обычно трижды в день). Так повышается вероятность того, что пациент хорошо усвоит ее содержание.
Т: А сейчас я предлагаю составить карточку, которая поможет вам правильно ответить на мысль "У меня не получится" (возникающую, когда вы читаете учебник но экономике].
П: Да, это хорошая идея.
Т: Тогда возьмите этот листок и запишите: "Я меня не получится".
П: (Записывает.)
Т: А теперь вернемся к тому, что мы только что обсудили. Как вам следует правильно ответить на эту мысль?
После обсуждения пациентка записывает формулировки на обратной стороне карточки. Затем терапевт рассказывает, когда надо перечитывать составленную копинг-карточку (за завтраком, за обедом, за ужином, а также в ответственные моменты: перед тем как отправиться в библиотеку, открыть нужный учебник, приступить к чтению самой сложной части главы), и согласует примерный график с пациенткой.
Копинг-карточка 2-го типа: копинг-стратегии
Второй тип копинг-карточек представляет собой перечень техник, которые может применить пациент, столкнувшись с трудной ситуацией (рис. 12.5). Такая карточка также составляется совместными усилиями терапевта и пациента и
позволяет пациенту вспомнить в нужный момент и правильно применить стратегии, освоенные на сессии. Вначале терапевт интересуется у пациента, как тот мог бы поступить в определенной ситуации, а затем вносит дополнительные предложения. Пациент составляет копинг-карточку, используя стратегии, которые считает полезными для себя.
Т: Мы только что обсудили, как вы можете поступить в ситуации, когда испытываете тревогу. Не хотите ли записать эти возможности в карточку, чтобы она была под рукой как напоминание?
П: Да, я запишу.
Т: Вот карточка. Сверху отметьте: "Возможности поведения в ситуации, когда я тревожусь". Какой будет первая стратегия?
Копинг-карточка 3-го типа: активизирующие самоинструкции
Копинг-карточка 3-го типа (рис. 12.5) помогает воодушевиться пациенту, испытывающему недостаток мотивации. Карточка этого типа также составляется совместными усилиями терапевта и пациента ("Салли, хотите записать в карточку то, что мы только что обсудил» [по поводу вашего обращения к преподавателю]?").
Терапевт может уделить некоторое время тому, чтобы повысить мотивацию пациента к чтению карточки, проанализировать преимущества и недостатки чтения карточки, определить график чтения карточки, а также выявить ожидаемые автоматические мысли, которые могут помешать выполнению этого задания и созданию адаптивного ответа на них.
ТЕХНИКА ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОГО ПРИБЛИЖЕНИЯ
Путь к успеху порой долог и непрост. Пациенты огорчаются, когда осознают, насколько далека от них конечная цель, вместо того чтобы обратить внимание на уже достигнутые успехи. Графически изобразив ступени прогресса, терапевт может обнадежить пациента и улучшить его настроение (рис. 12.6).
Т: Салли, похоже, вам страшно даже представить себя свободно выступавшей на занятиях, хотя вам хотелось бы этому научиться.
П: Да.
Т: Давайте попробуем разбить это на несколько шагов: например, можете ли вы начать с того, чтобы после занятий задать вопрос преподавателю или сокурснику?
П: Наверное, смогу.
Т: Каким может быть следующий шаг?