Пациенты, страдающие психиатрическими расстройствами, допускают негативные искажения в обработке поступающей информации, особенно когда дело касается самооценки. Такие пациенты склонны замечать доводы, которые можно истолковать как негативные, и пренебрегают позитивной информацией (либо обесценивают или даже забывают ее). Кроме того, эти пациенты зачастую используют одно из двух дисфункциональных сравнений: сравнивают себя в данный момент с тем, какими они были до начала заболевания, или с другими людьми, не имеющими психиатрического диагноза. Эти дисфункциональные сравнения усиливают дисфорию.
Изменение самосравнений
В следующем примере терапевт помогает пациентке понять, что ее избирательное негативное внимание и сравнения дисфункциональны. Затем он обучает девушку проводить обоснованные сравнения (принимая в расчет свое худшее состояние) и замечать похвальные дела.
Т: Салли, похоже, вы очень строги к себе. Скажите, вы сделали на прошлой неделе что-нибудь такое, за что можете себя похвалить?
П: Ну... я написала сочинение по литературе.
Т: Что еще?
П: Гм... Больше ничего не приходит на ум.
Т: А может, вы просто не заметили некоторых своих поступков? П: Не знаю.
Т: Вот например, сколько занятий вы посетили?
П: Все, которые есть в моем расписании.
Т: Сколько раз вы вели конспект?
П: На каждом занятии.
Т: Для вас это было не сложно? Или пришлось заставлять себя приходить на занятия и стараться сосредоточиться?
П: Мне было сложно. Но это неправильно. Наверное, никому из студентов не приходится заставлять себя ходить на занятия и писать конспекты...
Т: Салли, сейчас вы сравниваете себя с другими людьми. Часто вы так поступаете?
П: Наверное, часто.
Т: Но разве это обоснованные сравнения? Относились бы вы к себе так же строго, если бы, скажем, старались посещать занятия и писать конспекты, заболев воспалением легких?
П: Нет, это законная причина плохо себя чувствовать.
Т: Точно. Но разве сейчас у вас нет законной причины плохо себя чувствовать? Разве вы не заслуживаете похвалы, когда пытаетесь заставить себя что-то делать? Помните, на первой сессии мы обсуждали симптомы депрессии: повышенная утомляемость, нехватка сил, трудности с концентрацией внимания, нарушения сна и аппетита и т.д.?
П: Угу.
Т: Так, может быть, учитывая, что у вас депрессия, вы все-таки заслуживаете похвалы, чтобы начать действовать? П:
Я так об этом не думала...
Т: Давайте коснемся двух вопросов: что делать, если вы начинаете сравнивать себя с окружающими, и как научиться хвалить себя. Итак, что происходит с вашим настроением, когда вы сравниваете себя с другими людьми, например,
думаете: "Никому из студентов не приходится заставлять себя ходить на занятия и писать конспекты"?
П: Оно ухудшается.
Т: А что произойдет, если вы скажете себе: "Подожди-ка минутку! Это бессмысленное сравнение. Лучше я сравню себя с самой собой, когда я была в худшем состоянии, когда я с утра до вечера не вставала с постели и пропускала почти все занятия"?
П: Я пойму, что сейчас делаю больше.
Т: И ваше настроение ухудшится?
П: Нет, наоборот, улучшится.
Т: Попробуете выполнить это сравнение в качестве домашнего задания?
П: Угу.
Т: Тогда запишите: "Заметить, когда я сравниваю себя с другими людьми, не страдающими депрессией. Напомнить себе, что такое сравнение бессмысленно, и вместо этого сравнить себя со мною же, только в худшем состоянии".
У пациента также могут быть автоматические мысли, в которых он сравнивает себя с желаемой моделью ("Я должна была бы легко разобраться в этой теме") или с собой, но только до начала депрессии ("Раньше это давалось мне без труда"). В этом случае терапевт также обращает внимание пациента на прогресс, достигнутый по сравнению с самым худшим состоянием, а не с прежним (самым лучшим), или с тем путем, который еще предстоит пройти, чтобы вернуться к прежнему состоянию.
В последнем примере терапевт уверен, что Салли уже достигла некоторого успеха и что она сама осознает это. В противном случае он поинтересовался бы, когда у пациента было наихудшее состояние: "Когда была худшая точка для вас? Какой была тогда ваша жизнь?", "Чем вы тогда занимались?". Если пациент обоснованно отвечает, что худшее состояние он переживает прямо сейчас, терапевт пробует иной подход: "Похоже, вас очень огорчает сравнение себя с другими людьми или с моделью - каким вам хотелось бы быть. Лучше напомните себе, что у вас есть список целей и мы вместе принимаем меры, чтобы у вас произошли изменения. Вспомните, что мы с вами — команда и вместе работаем над тем, чтобы помочь вам стать таким, как вы хотите. Если вы сделает это, что произойдет с вашим настроением?"
Список похвальных дел
Похвальные дела - это ежедневные положительные поступки, совершен пациентом, или действия, за которые он заслуживает похвалы. (См. рис.12.10.) Как обычно, вначале терапевт дает логическое обоснование.
Т: Салли, я хочу предложить вам полезное домашнее задание. Мы не раз отмечали, насколько вы преуспели в самокритике и самообвинении. Что происходит с вашим настроением, когда у вас возникают мысли "Я должна была бы сделать это лучше" или "Напрасно я пыталась"?
П: Мне становится хуже.
Т: Правильно. А как вы думаете, что произойдет, если вы попытаетесь замечать свои положительные поступки?
П: Наверное, мне станет лучше.
Т: Допустим, я заболел воспалением легких, но все-таки сделал над собой усилие, выбрался из кровати, пришел на работу, принимал пациентов, работал с документами и т.д. Заслуживаю ли я похвалы?
П: Конечно.
Т: Даже если все это получалось у меня хуже, чем обычно?
П: Да.
Т: Потому что я вполне мог вместо этого остаться дома, натянуть на голову одеяло и весь день провести в постели.
П: Правильно.
Список достижений
(Мои хорошие поступки или то, что было сложным, но мне удалось)
1.Пыталась понять новую тему на лекции по статистике.
2. Закончила писать отчет и сдала его преподавателю.
3. За обедом поговорила с другом Джулии.
4. Позвонила Джону, чтобы узнать, что задано по химии.
5. Приготовила ужин, вместо того чтобы лечь спать.
6. Прочитала главу 5 учебника по экономике.
Рис. 12.10. Список похвальных дел ("Список достижений" Салли)
Т: А справедливо ли все это в отношении вас самой? Заслуживаете ли вы хотя бы небольшой похвалы - своего рода аванса, чтобы начать действовать?
П: Наверное, да...
Т: Между сессиями вам, возможно, будет непросто вспомнить о необходимости хвалить себя. Поэтому я предлагаю заранее составить список. Как вам эта идея?
П: Я попробую.
Т: Если не возражаете, давайте начнем прямо сейчас. Как мы назовем этот список? Список похвальных дел? Список достижений? Или как-нибудь иначе?
П: Пусть будет "Список достижений".
Т: Хорошо. Сейчас вы заполните его, отметив поступки, за которые заслуживаете похвалы, - что было сложным, но удалось вам.
П: Хорошо. (Записывает указания терапевта.)
Т: Давайте начнем с сегодняшнего дня. Чем вы сегодня занимались?
П: (Записывает и комментирует.) Так, надо вспомнить... Я пришла на занятие по статистике... и пыталась разобраться в новой теме, хоть это было непросто... Я закончила писать свой отчет и сдала его... Я поговорила с другом моей соседки по комнате, который приходил к нам на обед...
Т: Хорошее начало. Сможете ли вы выполнять это задание каждый день?
П: Смогу.
Т: Мне кажется, вы запомните свои положительные поступки в десять раз лучше, если будете записывать их, едва вспомнив. Но если такой возможности не представится, старайтесь делать записи, как минимум, во время обеда, ужина и перед сном. Получится у вас?
П: Да.
Т: Надо ли записать, зачем вам нужно это задание?
П: Нет, я запомню. Это поможет мне сосредоточиться на хорошем, чтобы мое состояние улучшилось.
Составление списка похвальных дел в начале терапии готовит пациента к более позднему заданию: поиску позитивных данных для бланка для работы с глубинными убеждениями (РГУ) (глава 11).
Итак, существует множество когнитивных и поведенческих техник; в этой книге представлены самые распространенные. Чтобы расширить репертуар используемых техник, обратитесь к дополнительной литературе.
ГЛАВА 13 ОБРАЗНЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ
У многих пациентов автоматические мысли возникают не только в виде невысказанных слов, но также в форме мысленных картин или образов (Beck & Emery, 1985). Например, у Салли была мысль: "Если я попрошу помощи у преподавателя, он подумает, что я ему навязываюсь". В ходе беседы терапевт определил, что Салли помимо этой вербальной автоматической мысли одновременно представляла себе преподавателя, который, нахмурившись, смотрел на нее сверху вниз и выглядел очень раздражённым, в то время как она задавала ему волнующий ее вопрос. Эта картина и есть образная автоматическая мысль.
Из этой главы вы узнаете, как обучать пациентов выявлению их спонтанных образов и как осуществлять терапевтическую работу с двумя видами образов - спонтанными и намеренно вызванными. Хотя визуальные образы возникают у большинства пациентов, лишь немногие сообщают о них. Чтобы выявить образные автоматические мысли, зачастую недостаточно простого вопроса, даже повторенного несколько раз. Образы нередко слишком мимолетны и неприятны пациенту. Неудивительно, что их стараются как: можно скорее стереть из памяти. Если травмирующие образы остаются нераспознанными и непроработанными, дистресс пациента продолжает усугубляться.
Терапевт рассказывает пациенту об автоматических мыслях, принимающих форму образов, уже на первой терапевтической сессии (см. главу 3).