Планируя индивидуальную сессию, терапевт учитывает текущую стадию терапии. Как подчеркивалось в главе 2, он управляет процессом терапии, используя концептуализацию пациента. Перед началом сессии терапевт заносит вопросы повестки дня в бланк "Заметки о ходе терапии" (см. рис.4.3), но готов к тому, чтобы в случае необходимости пренебречь ими. Когда пациент рассказывает о своем настроении, о том, как прошла неделя, и определяет пункты повестки дня, терапевт мысленно формулирует конкретную цель или цели на данную сессию. Например, на третьей сессии цели терапевта следующие: обучить Салли оценивать свои автоматические мысли в структурированной форме и убедить ее продолжать планировать приятное проведение досуга. Во время четвертой сессии терапевт обсуждает с пациенткой проблемы с поиском работы на неполный рабочий день и учит правильно реагировать на негативные автоматические мысли. Терапевт постоянно стремится совместить свои цели с вопросами, предложенными пациентом в качестве повестки дня. Таким образом, он обучает ее решению проблем и навыкам когнитивной реструктуризации в контексте ситуаций, которые она выносит па терапию. Это сочетание решения проблем и помощи пациенту в реагировании на его мысли обычно дает терапевту и пациенту достаточно времени, чтобы рассмотреть только одну или две проблемы из заявленных в повестке дня па данную сессию.
В процессе сессии терапевт делает заметки, которые помогают ему уточнить концептуализацию, отслеживать ход сессии и планировать последующие сессии (см. рис.4.3). Кроме того, терапевт берет себе копию заметок, сделанных пациентом. Целесообразно отмечать обсуждаемые проблемы, дисфункциональные мысли и убеждения (записанные слово в слово), степень изначальной веры в них пациента, вмешательства по ходу терапии, сравнительный успех этих вмешательств, новые, измененные мысли и убеждения и степень уверенности в них пациента, содержание домашнего задания и предполагаемые пункты повестки дня на следующую сессию. Даже опытным терапевтам не всегда удается запомнить вес эти важные факты без записей.
В этой главе речь идет о структуре и формате типичной ранней терапевтической сессии и кратко описывается процесс терапии. Следующая глава посвящена проблемам, возникающим в ходе структурирования сессий, а глава 16 подробно описывает принципы планирования лечения перед началом каждой сессии, между сессиями и на протяжении всего курса терапии.
Рис. 4.3. Заметки о ходе терапии
Глава 5. ТРУДНОСТИ В СТРУКТУРИРОВАНИИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СЕССИИ
В структурировании сессий неизбежно возникают трудности. Когда терапевт выявляет наличие проблемы, он вначале четко определяет ее, затем концептуализирует, почему она возникла, и наконец, разрабатывает решение, которое не разрушило бы терапевтический альянс.
Общераспространенная трудность заключается в том, что терапевту не удается эффективно социализировать пациента [5]. Во многих случаях терапевту необходимо лишь углубить свои навыки в проведении социализации или оценить и проанализировать собственные автоматические мысли о структурировании сессий.
Терапевту важно осознавать, что пациент, который не знаком с когнитивной терапией, не знает наперед, что терапевт попросит его рассказать о прошедшей неделе, описать настроение и кратко определить повестку дня. Пациент также не предполагает, что от него будут ожидать подведения итогов сессии, обратной связи; а также того, что ему предстоит запоминать содержание сессий и ежедневно выполнять домашние задания. Когнитивный терапевт обучает пациента не только определенным навыкам, но и новым способам взаимоотношений с терапевтом (особенно это касается тех, кто подвергался воздействию других видов психотерапии) и/или новому отношению к его трудностям, чтобы пациент мог принять более адаптивный, направленный на решение проблем подход.
Поэтому терапевт должен снова и снова представлять пациенту каждый из элементов терапевтической сессии, давать их логическое обоснование и исследовать результаты проведенной работы с помощью обратной связи, В противном случае пациент не предоставит терапевту наиболее важной информации, и следовательно, сессия окажется менее успешной.
Другая распространенная сложность в структурировании сессий заключается в нежелании пациента следовать установленной структуре сессии в связи с его самовосприятием, дисфункциональными убеждениями о себе, о терапевте и/или процессе терапии. В этом случае терапевт концептуализирует причины возникновения данной проблемы и продумывает способ ее решения. У него есть следующие возможности.
• Признать дискомфорт пациента, но настаивать на соблюдении установленных правил проведения сессии, например, в качестве эксперимента.
• Позволить пациенту доминировать и контролировать ход сессии — поначалу.
• Договориться с пациентом, то есть найти компромисс, который устраивал бы обоих, и со временем подвести пациента к соблюдению стандартной структуры сессии.
Чаще всего наиболее целесообразен последний способ решения проблемы.
Как терапевт определяет, из–за чего возникли трудности в соблюдении установленного порядка сессии — из–за ошибочной концептуализации или из–за нежелания пациента придерживаться установленной извне (якобы навязанной ему) структуры? Вначале терапевт продолжает социализировать пациента в когнитивной терапии и оценивает его вербальные и невербальные реакции. В том случае, если причины сопротивления пациента вызваны всего лишь трудностями с социализацией, ответы пациента довольно нейтральны (или, возможно, слегка самокритичны), и в дальнейшем он легко идет на уступки. Если же пациент демонстрирует ярко выраженные отрицательные эмоции, он, вне всякого сомнения, негативно воспринимает запрос терапевта. В этом случае терапевту следует выявить и подробно проанализировать все реакции пациента.
Третья распространенная трудность в соблюдении установленной структуры сессий возникает, если манера высказываний терапевта чересчур требовательная или контролирующая. Терапевт может выявить эту проблему, прослушивая аудиозапись или просматривая видеозапись сессии, и при первой же возможности исправляет допущенную ошибку: "Мне кажется, что на прошлой сессии я выразился чересчур жестко. Я прошу прощения и хочу убедиться, что вы согласны с тем, как будут проходить сессии".
Перейдем к рассмотрению типичных проблем, возникающих на каждой стадии терапевтической сессии, исключая те, которые возникли из–за грубых ошибок терапевта.
ОБЗОР МИНУВШЕЙ НЕДЕЛИ
Нередко сложности возникают, когда пациент начинает сессию с излишне детализированного или сбивчивого рассказа о событиях минувшей недели. В этом случае терапевт мягко, но настойчиво прерывает монолог пациента, подчеркивая важность сосредоточения в рамках одной терапевтической сессии на определенных проблемах.
Терапевт: Позвольте, я прерву вас на секунду. Мне очень важно увидеть общую картину прошлой недели и углубиться в детали, но немного позже. А сейчас не могли бы вы просто сказать мне, какой была эта неделя в двух, трех или четырех предложениях? Оказалась ли эта неделя в целом удачной? Или была неудачной? Или ваше настроение менялось — вы испытывали как подъемы, так и спады? Что произошло важного?
Если пациент продолжает углубляться в детали, вместо того чтобы сделать краткий обзор, терапевт может продемонстрировать, чего он ожидает от пациента.
Т: Я понимаю, что вы хотите сказать: "Это была довольно сложная неделя. Я поссорился с другом, я постоянно тревожился и не мог сосредоточиться на работе". Это и есть общая картина, о которой я говорил. Она поможет мне определить важные моменты, которые следует включить в повестку дня и о чем следует поговорить позже. Стало ли вам теперь понятнее, чего я ожидаю от вас, когда в начале сессии спрашиваю, как прошла неделя? Сможете ли вы впредь отвечать мне подобным образом?
Позже, по ходу сессии, терапевт напоминает пациенту, чтобы перед началом следующей сессии он мысленно подготовился к общему (всего лишь в несколько предложений) обзору минувшей недели.
Бывает, что пациент отлично понимает, чего от него ждут, и способен представить точный обзор, но не желает этого делать. Если терапевт предполагает, что вопрос о причинах отказа следовать установленным правилам способен разрушить терапевтический альянс, он может позволить пациенту на данной стадии сессии действовать но своему усмотрению. (Принимая такое решение, терапевт учитывает вербальные и/или невербальные реакции пациента на прежние попытки структурировать процесс лечения, а также прямые утверждения пациента о его предпочтениях относительно процесса терапии либо сообщения самого пациента, который заявлял о своей бурной негативной реакции на попытки окружающих контролировать его или оказывать на него давление.)
Пациентов, которые принимают идею структурирования сессии "в штыки", не так уж много. Обычно терапевт может спокойно исследовать причины сопротивления пациента и затем совместно с ним решить эту проблему. Попросив пациента рассказать о минувшей неделе более кратко, четко и по существу и отметив сдвиг в сторону негативных реакций, терапевт может спросить: "О чем вы подумали, когда я попросил вас рассказать о прошедшей неделе в нескольких словах?" Выявив автоматические мысли пациента, терапевт может:
• помочь ему оценить достоверность этих мыслей (насколько они отражают объективную реальность);
• применить технику падающей стрелы (см. главу 10), чтобы установить значение для пациента этих мыслей;
• произнести эмпатическое утверждение и приступить непосредственно к решению проблемы.
Предпочтительным обычно является последний из представленных вариантов. А предлагать пациенту оценить его мысли в тот момент, когда он раздражен, следует очень осторожно. Если терапевт проявляет заботу о пациенте и готовность искать компромисс, тот часто перестает воспринимать терапевта как чрезмерно контролирующего и оказывающего давление (соответствующее действительности или нет).