Т: Мне жаль, что вам показалось, будто я снова вас перебиваю. Понимаю, что вам есть о чем рассказать, и я действительно хотел бы услышать все это. Предлагаю вам выбрать одну из двух возможностей. Либо мы продолжим обсуждать прошедшую неделю, либо поместим пункт "краткий обзор минувшей недели" в повестку дня сегодняшней сессии и уделим этому вопросу достаточно времени позднее (после того как оценим ваше состояние и определим, о чем еще нам следует сегодня поговорить).
ОЦЕНКА НАСТРОЕНИЯ
Самые распространенные проблемы этой стадии терапевтической сессии — признание пациента, что он не заполнил диагностические бланки, его раздражение в связи с необходимостью их заполнения или жалоба, что ему сложно лаконично выразить свое настроение в течение минувшей недели. Причиной всех этих и подобных сложностей могут быть ошибки при обучении пациента заполнению бланков. В этом случае следует напомнить пациенту логическое обоснование необходимости заполнения бланков, подчеркнуть, что пациент дал согласие на проведение диагностики, и на основании полученных ответов определить, существует ли практическая трудность, которую можно разрешить (например, нехватка времени или забывчивость).
Если в ответ на просьбу заполнить бланки пациент выказывает раздражение, терапевт интересуется его мыслями в те моменты, когда он думает о заполнении бланков или работает с ними. Если пациенту не удается выявить автоматические мысли, терапевт спрашивает его о значении всей этой ситуации: "Что означает для вас просьба заполнить диагностические бланки?" В ответ на беспокойство пациента терапевт проявляет эмпатию, а также сообщает о своей готовности помочь ему оценить значимые мысли и убеждения и/или решить данную проблему. Следующие примеры иллюстрируют каждый из вариантов действий терапевта.
Пациент: Заполнение этих бланков — пустая трата времени. Половина вопросов совершенно бессмысленны.
Т: Я понимаю, что вам кажется, будто заполнение форм — пустая трата времени, поскольку не все вопросы имеют к вам непосредственное отношение. Однако так мы сэкономим массу времени на сессии, потому что я смогу быстро просмотреть ваши ответы и получить общее представление о вашем состоянии, не задавая десятки лишних вопросов. Согласны ли вы еще раз попытаться заполнить эти бланки к нашей следующей встрече? А если это будет по–прежнему беспокоить вас, мы поговорим об этом подробнее.
В следующем примере пациент своими словами, жестами и тоном голоса ясно дает терапевту понять, что раздражен.
П: Заполнение этих бланков — пустая трата времени. Половина вопросов совершенно бессмысленны.
Т: Что означает для вас просьба заполнить эти бланки?
П: Я очень занят. У меня много дел. Если я начну тратить время на выполнение бессмысленных заданий, я ничего не успею.
Т: Я вижу, что вы раздражены. А сколько времени займет заполнение этих бланков?
П: …Не знаю. Наверное, минут десять.
Т: Я понимаю, что вы считаете эту работу несущественной, но на самом деле, если вы заполните бланки, мы сэкономим время сессии, потому что мне не придется задавать вам много вопросов. Согласны ли вы, чтобы мы попытались решить эту проблему и подумать вместе над тем, как вам выкроить десять минут в неделю, которые необходимы для заполнения этих форм?
П: Тут нечего решать. Я сделаю это. Думаю, что в следующий раз мне надо просто пораньше уйти с работы.
В данном случае терапевт помогает пациенту осознать значение ситуации. Пациент явно преувеличивает сложность задания, и терапевт подводит его к мысли, что заполнение бланков не займет много времени. Терапевт избегает прямого оценивания идей пациента, поскольку тот раздражен и может воспринять это крайне негативно.
В третьем случае терапевт предполагает, что продолжив убеждать пациента заполнить бланки, он нарушит и без того хрупкий терапевтический альянс.
П: (Сердито.) Эти бланки — полная чушь! Это мне совсем не подходит. Я знаю, что вам надо, чтобы я их заполнил, но повторяю: я не буду этого делать!
Т: Хорошо, давайте отложим их на время, или же вы можете заполнять бланки лишь время от времени. Однако мне необходимо получить ясное представление о том, как вы себя чувствовали в течение минувшей недели. Согласны ли вы рассказать мне, насколько сердитым, грустным или встревоженным вы ощущали себя, по шкале от 0 до 100?
Еще одна возможная проблема касается трудностей пациента в субъективном выражении его настроения. Он либо противится этому сознательно, либо действительно не способен дать определение своему настроению.
Терапевт может мягко прервать пациента и задать четкие вопросы или показать ему пример ожидаемого ответа.
Т: Позвольте, я прерву вас на секунду. Можете ли вы ответить мне, всего одним предложением, каким было ваше настроение в течение минувшей недели по сравнению с предыдущей? Я действительно хочу подробнее разобраться к вашей проблеме с братом, но давайте поговорим об этом немного позже. Вначале скажите, чувствуете ли вы себя в целом лучше, хуже или так же по сравнению с предыдущей неделей,
П: Думаю, немного хуже.
Т: Больше тревожитесь? Больше грустите? Больше сердитесь?
П: Возможно, больше тревожусь. Грущу так же, как и раньше. И ни на кого не сержусь.
Если пациенту не удается подобрать нужные слова для описания своего состояния, отклик терапевта может быть иным.
Т: Похоже, вам сложно обсуждать свои переживания. Может быть, нам следует включить вопрос "Определение эмоций и состояний" в сегодняшнюю повестку дня?
Техники, с помощью которых терапевт учит пациента точно определять его настроение, представлены в главе 7.
СВЯЗЬ С ПРЕДЫДУЩЕЙ СЕССИЕЙ
На этом этапе терапии пациенту может не удаваться вспомнить содержание предыдущей сессии. Другой распространенной проблемой является отказ предоставлять терапевту негативную обратную связь. В качестве одного из решений проблемы терапевт может перед началом каждой сессии предлагать пациенту заполнить бланк "Мост между сессиями" (см. главу 4, рис.4.1). Однако имейте в виду, что трудности в обсуждении ключевых моментов предыдущей сессии чаще всего возникают в тех случаях, когда терапевт не побуждает пациента вести записи по ходу сессии или когда пациент не выполняет домашнего задания, согласно которому эти записи следует перечитывать ежедневно.
Как убедить пациента честно рассказать о восприятии им предыдущей сессии? Для начала терапевту следует проявить большую настойчивость, как в примере, приведенном ниже (если терапевт подозревает, что у пациента сложилось негативное представление о предыдущей сессии).
Т: Итак, вы утверждаете, что прошлая сессия была удачной. Но если бы вас что–нибудь беспокоило, вы бы мне об этом рассказали?
П: Наверное, да.
Т: Хорошо. И поскольку я действительно хочу, чтобы ваше состояние улучшилось, я прошу вас делиться со мной любыми проблемами, чтобы мы решали их вместе.
Затем терапевт может попытаться выяснить, что означает негативная обратная связь для этого пациента.
Т: Итак, вы утверждаете, что в целом удовлетворены предыдущей сессией. На если бы вас что–нибудь беспокоило и вы сказали мне об этом, что это означало бы для вас?
П: О, я бы никогда не осмелился критиковать вас. Я понимаю, что вы хотите мне добра и делаете все как можно лучше.
Т: Спасибо. Но я всего лишь человек и иногда допускаю ошибки. Что означала бы для вас критика в мой адрес?
П: Я оказался бы неблагодарным…
Т: Хм… Неужели это автоматически следует одно из другого? Я имею в виду, неужели в том случае, когда вы честно делитесь со мной своими мыслями и чувствами [предоставляете мне негативную обратную связь, которую я попросил у вас и действительно хочу услышать], — это означает, что вы неблагодарны? Следует ли нам внести этот вопрос в повестку дня, чтобы позже поговорить об этом подробнее?
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОВЕСТКИ ДНЯ
Типичные трудности на этом этапе сессии возникают, когда пациент не способен или отказывается участвовать в определении повестки дня, отвлекается во время обсуждения повестки дня на посторонние вопросы или испытывает отчаяние и полагает, что в обсуждении вопросов, включенных в повестку дня, нет никакого смысла. Отказ пациента от участия в обсуждении повестки дня свидетельствует о том, что он либо недостаточно социализирован, либо придает участию в определении повестки дня негативное значение. Оба этих возможных случая иллюстрируются приведенными ниже примерами.
Т: Что вы предлагаете включить в повестку дня?
П: …Если честно, то мне все равно…
Т: С какими трудностями вы сталкивались на минувшей неделе? Или какие проблемы видите в ближайшем будущем?
П: Я не знаю. Все идет как обычно.
Т: В таком случае, согласны ли вы внести в повестку дня вопрос о том, как вы продвигаетесь к целям, которые мы наметили в начале терапии?
П: Хорошо.
Т: Тогда в качестве домашнего задания к следующей сессии я прошу вас продумать цели, которые вы хотели бы включить в повестку дня следующей сессии, и записать их.
Если в точение следующей недели пациенту по–прежнему не удастся определить цели (это будет однозначно свидетельствовать о том, что он испытывал трудности), терапевт пытается выявить сопутствующие автоматические мысли пациента и/или значение для него этого задания.
Т: Если я не ошибаюсь, мы договорились, что вы продумаете повестку дня?
П: Да… Но я не знаю… Ничего не пришло в голову.
Т: Пытались ли вы обдумать возможные пункты повестки дня? Какие у вас возникали мысли?
П: Я не знаю… Что вы — врач и вам виднее, о чем следует говорить.
Т: Как вы себя чувствуете, когда я предлагаю вам составить повестку дня?
П: Нормально.
Т: Может быть, вы немного раздражены?
П: Немного.
Также терапевт может поинтересоваться ожиданиями пациента в отношении терапии и помочь ему оценить преимущества и недостатки этих ожиданий.