В предыдущих главах был представлен ряд когнитивных и поведенческих техник, среди которых — сократический диалог, рационально–эмотивная ролевая игра, бланк для работы с глубинными убеждениями (РГУ), техники, основанные на воображении, составление списка преимуществ и недостатков имеющихся убеждений и др. В этой главе речь пойдет о других, в той же степени пенных техниках, многие из которых являются одновременно когнитивными и поведенческими. Терапевт выбирает технику исходя из своей общей концептуализации (терапевтического случаями целей на данную сессию (об этом подробнее рассказывается в главе 16).
Техники, описанные в этой главе, как и все остальные техники когнитивной терапии, позволяют изменить мышление, настроение и поведение пациента. Они включают решение актуальной проблемы, принятие решения, поведенческий эксперимент, мониторинг и планирование видов деятельности, отвлечение и переключение внимания, техники релаксации, составление копинг–карточек, технику последовательного приближения, ролевую игру, технику "пирога", функциональные сравнения и список похвальных дел. Дополнительные техники описаны во многих источниках (Beck & Emery, 1985; McMillin, 1986).
РЕШЕНИЕ ПРОБЛЕМЫ
Все пациенты сталкиваются с реальными жизненными трудностями, которые могут быть обусловлены их психологическими расстройствами. Терапевт осведомляется о наличии подобных сложностей уже на первой сессии, в процессе составления перечня проблем или переформулирования каждой проблемы в позитивную цель (см. главу 3). На каждой сессии терапевт предлагает пациенту включать в повестку дня проблемы, которые возникли на минувшей неделе или которые, как он предполагает, могут возникнуть в ближайшее время. Поначалу терапевт может принять на себя ведущую роль в обсуждении возможных решений проблемы, а по мере продвижения терапии побуждает к активности пациента.
Некоторым пациентам, склонным пасовать перед трудностями, целесообразно давать прямые инструкции. Шаг за шагом их необходимо учить определять проблему, продумывать возможные варианты действий, выбирать оптимальное решение, осуществлять его и оценивать его эффективность. С другой стороны, пациентам, способным успешно выходить из кризисных ситуаций, зачастую необходимо лишь содействие в избавлении от дисфункциональных убеждений, препятствующих решению проблем.
Салли, например, не могла сосредоточиться во время подготовки к занятиям и экзаменам. Терапевт предложил ей несколько вариантов практического решения этой проблемы: начинать с самого легкого задания, перечитывать конспект до того, как браться за учебник; записывать возникающие по ходу подготовки вопросы; каждые несколько минут делать паузу, чтобы мысленно резюмировать прочитанное. Салли согласилась поэкспериментировать и использовать все эти стратегии, чтобы проверить, какие из них ей помогут.
Спустя несколько сессий у Салли возникла еще одна проблема, связанная с ее новой волонтерской работой (девушка помогала делать домашние задания соседскому ребенку). Хотя ей удавалось ладить с мальчиком, она чувствовала себя крайне неуверенно. Умом Салли понимала, что ей следует делать: обратиться в агентство, занимающееся координацией работы репетиторов и/или к учителю ребенка. Однако девушку удерживало убеждение, что она не должна обращаться за помощью. После оценивания автоматических мыслей, возникающих в этой ситуации, и данного убеждения Салли смогла реализовать решение, к необходимости которого ранее пришла самостоятельно.
Еще одна проблема мешала Салли приступить к написанию курсовой работы. Чтобы помочь пациентке выявить "камень преткновения" — дисфункциональное убеждение, терапевт наряду с сократическим диалогом предложил ей использовать бланк по решению проблемы (рис. 12.1).
Иногда решение проблемы предполагает существенные перемены в жизни. После тщательного анализа ситуации терапевт вправе побуждать женщину, подвергающуюся насилию, уйти от супруга–тирана, искать временное пристанище, обратиться в правоохранительные органы или общественные организации. Пациенту, который хронически неудовлетворен своей работой, полезно оценить ее преимущества и недостатки. Если на воображаемой чаше весов перевесят недостатки (они будут существенными или многочисленными), терапевт может обсудить с пациентом идею поиска новой работы или переобучения для начала новой карьеры. С пациентом, которого не удовлетворяют отношения с людьми или условия жизни, вначале следует обсудить возможность внесения позитивных изменений в status quo. Не достигнув успеха, пациент может решиться на изменение ситуации.
Имя пациента: Салли
Дата: 12.04
(Если непосредственному решению проблемы препятствуют автоматические мысли убеждения и/или яркие эмоции)
1. Проблема
Начать писать курсовую работу по экономике.
2. Автоматические мысли или убеждения
Я не смогу даже начать
3. Ответ на автоматические мысли/убеждения
Я вполне способна начать эту работу. Я не смогу узнать, получится ли это у меня, до тех пор, пока не сделаю этого.
4. Возможные решения
1. Продумать основную тему работы.
2. Записать тезисы (0,5 часа)
3. Обсудить тему работы с соседкой по комнате.
4. Прочитать литературу по этой теме и составить конспект.
5. Написать черновик. Настраиваться на "удовлетворительно", а не на "отлично".
Рис. 12.1. Бланк по решению проблемы.
Copyright 1993 by Judith S. Beck, Ph. D.
ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЯ
Большинству пациентов с трудом дается принятие решения.
Вначале терапевт предлагает пациенту составить список преимуществ и недостатков всех возможных альтернатив, а затем помогает разработать систем; их оценивания и, наконец, сделать выбор: определить наиболее предпочти тельный вариант (рис. 12.2).
Терапевт: Вы жаловались, что никак не можете решить, чем вам занятье, летом: отправиться в летний школьный лагерь или найти временную работу?
Пациент: Да.
Т: Поговорим об этом. (Достает лист бумаги.) Я предлагаю обсудить пре имущества и недостатки обоих вариантов… Приходилось ли вам когда–нибудь выполнять такую работу?
П: Нет. По крайней мере, в письменном виде. Но иногда я старалась взвесить все "за" и "против" в уме.
Т: Прекрасно, тогда вам будет проще. Думаю, это лучше выполнить в письменном виде: так вы быстрее примете нужное решение. С чего начнем: с летнего лагеря или временной работы?
П: Наверное, с работы.
Т: Тогда запишите в верхнем левом углу: "Преимущества временной работы", в правом верхнем углу — "Недостатки временной работы", а в нижней части листа — "Преимущества летнего школьного лагеря" и "Недостатки летнего лагеря".
П: (Выполняет это.) Готово.
| Преимущества временной работы | Недостатки временной работы |
| 1. Заработаю денег. | 1. Сложно найти работу, |
| 2. Научусь чему–то новому. | 2. Меньше свободного времени. |
| 3. Отдохну от колледжа. | 3. Работа может мне не понравиться. |
| 4. Заведу новые знакомства. | |
| 5. Еще один пункт в моем резюме. |
| Преимущества летнего лагеря | Недостатки летнего лагеря |
| 1. В лагере будут двое моих друзей. | 1. Не заработаю, а потрачу деньги. |
| 2. Много свободного времени. | 2. Не научусь ничему новому. |
| 3. Заведу новых друзей. | 3. Та же самая обстановка. |
| 4. Попасть в лагерь легче, чем найти работу. | 4. Не достигну большого успеха. |
| 5. Бесполезно для резюме |
Рис. 12.2. Анализ преимуществ и недостатков. Работа Салли
Т: Вы ведь обдумывали оба варианта? Можете записать конкретные преимущества и недостатки временной работы в верхней части листа? (Пациентка записывает свои идеи, над которыми размышляла раньше. Терапевт помогает ей, задавая наводящие вопросы.) Как вы относитесь к тому, что, выбрав временную работу, вы измените образ жизни, отдохнете, наконец, от учебы? Разве это не явное преимущество?
П: Согласна. (Записывает.)
Т: Но в то же время вы останетесь без каникул.
П: Нет, я соглашусь только на ту работу, с которой смогу уйти в середине августа, чтобы съездить домой.
Процесс поиска преимуществ и недостатков продолжается до тех пор, пока не будут исчерпаны все возможные "за" и "против" данного варианта. Затем подобному анализу подвергается вторая возможность. Обсуждение преимуществ и недостатков летнего школьного лагеря наталкивает Салли на новые мысли, и она дополняет список преимуществ и недостатков временной работы. Более того, она анализирует пункты, относящиеся к временной работе, чтобы проверить, нельзя ли сформулировать противоположные идеи в отношении летнего лагеря.
И наконец, терапевт помогает пациентке взвесить все доводы и принять окончательное решение.
Т: Похоже, Салли, больше добавить нечего. Теперь следует взвесить все доводы. Сначала вы должны оценить, насколько важен каждый из них — по шкале от 0 до 10, или просто обведите самые важные для вас пункты. Как вы поступите?
П: Наверное, обведу самые важные доводы.
Т: Хорошо, Взгляните на перечень преимуществ и недостатков временной работы. Какие из них самые важные для вас? (Пациентка перечитывает составленный список и обводит некоторые пункты.) Какой можно сделать вывод, исходя из того, что вы обвели?
П: Похоже, самая большая проблема с временной работой — это найти ее. Потому что благодаря работе я смогу заработать деньги, принести пользу другим людям и сменить обстановку.