Работа с беспокойством клиента по поводу изменения частоты сессий
За несколько недель до завершения терапии терапевт предлагает пациенту в качестве эксперимента сделать встречи менее частыми: перейти от еженедельных сессий к сессиям раз в две недели. Некоторые пациенты с готовностью поддерживают это предложение, но другие начинают тревожиться. Для последних полезно составить перечень преимуществ нового трафика терапевтических сессий. (Если пациенту не удается найти преимущества, терапевт применяет сократический диалог.) Следует также обсудить и недостатки изменения графика терапии, чтобы пациент с помощью терапевта нашел альтернативные объяснения (рис. 15.2). Следующий пример демонстрирует подобный диалог.
1. У меня будет больше возможностей использовать и совершенствовать свои навыки.
2. Я стану менее зависимой (от терапевта].
3. Я смогу использовать плату за терапию на другие потребности и интересы.
4. У меня появится больше свободного времени (на другие занятия].
| Недостатки | Измененные утверждения |
| 1. Мое состояние может ухудшиться. | Если мое состояние ухудшится, пусть это произойдет, пока я еще не закончила терапию и смогу легче справиться с этим. |
| 2. возможно, мне не удастся решить проблемы самостоятельно. | Изменение графика терапии дает мне возможность проверить мое предположение, что я нуждаюсь в терапевте. В долгосрочной перспективе для меня полезнее научиться решать проблемы самостоятельно, поскольку терапия не может длиться вечно. |
| 3. Я буду скучать по нему (терапевту). | Наверное, это правда, но я смогу справиться с этим. А еще это заставит меня строить новые взаимоотношения. |
Рис. 15.2. Преимущества и недостатки (для Салли) тиснении графика терапевтических сессий
Т: В прошлый раз я предложил вам пронести эксперимент с изменением графика терапевтических сессий. Вы обдумывали эту возможность? Как вы относитесь к тому, чтобы в дальнейшем какое–то время встречаться раз в две недели?
П: Да, я думала об этом, и очень тревожилась.
Т: А о чем вы думали?
П: Что я буду делать, если произойдет что–то неприятное? Если мне станет хуже, я не справлюсь со своим состоянием…
Т: Вы оценивали эти мысли?
П: Да. Я осознала, что я преувеличиваю, ведь это же еще не конец терапии. И я также вспоминала, что вы предложили звонить вам в случае необходимости.
Т: Верно. А вы представляли конкретную ситуацию, которая окажется для вас трудной?
П: Нет, не представляла.
Т: Давайте попробуем сделать это сейчас.
П: Хорошо. (Пациентка представляет терапевту воображаемую сложную ситуацию. Она рассказывает, как получает плохую оценку, выявляет сопутствующие автоматические мысли, находит на ню: адаптивные ответы и разрабатывает план дальнейших действий.)
Т: Хорошо. А теперь давайте поговорим о вашей второй автоматической мысли; о том, что если вам станет хуже, вы не справитесь со своим состоящем.
П: Наверное, это не совсем так. Вы помогли мне понять, что я смогу пережить ухудшение и справиться с ним. Но мне бы так этого не хотелось…
Т: Давайте представим, что ваша депрессия действительно усилилась, а до следующей сессии еще полторы недели. Как вы поступите?
П: Я могу применить какие–нибудь техники. Перечитать записи, сделанные о время терапии, убедиться, что я достаточно занята разными делами, почаще заполнять бланк РДМ. Где–то в блокноте у меня есть список того, что можно сделать.
Т: Может, вам стоит поискать этот список прямо сейчас?
П: Да. Мне будет лучше, если я полностью разберусь, какие у меня есть возможности.
Т: Хорошо. Давайте в качестве домашнего задания вы найдете этот список и заполните бланк РДМ для этих двух мыслей: "Что я буду делать, если произойдет что–то неприятное?" и "Если мне станет хуже, я не справлюсь со своим состоянием".
П: Хорошо.
Т: У вас есть еще какие–нибудь мысли, касающиеся изменения графика сессий?
П: Ну, есть еще одна. Мне будет не хватать наших встреч и разговоров каждую неделю.
Т: Мне тоже будет их не хватать. А есть кто–нибудь, с кем вы сможете поговорить, хотя бы немного?
П: Кое о чем я могу поговорить со своей соседкой по комнате. А еще я могу позвонить брату.
Т: Замечательные идеи! И их тоже можно добавить в список возможных вариантов действий.
П: Да, так и сделаю.
Т: И наконец, не забывайте, что это всего лишь эксперимент. Если он окажется неудачным, мы всегда сможем вернуться к прежним еженедельным сессиям.
Работа с беспокойством пациента по поводу завершения терапии
Если эксперимент оказался успешным и пациенту удалось переключиться на график проведения сессий раз в две недели, терапевт предлагает следующее изменение: встречаться раз в месяц, теперь уже в качестве подготовки к завершению терапии. Как и раньше, терапевт подчеркивает, что это всего лишь эксперимент, и на каждой последующей сессии договаривается с пациентом, продолжать встречи по новому графику или вернуться к прежнему.
Подойдя к завершению терапии, важно выявить автоматические мысли пациента по этому поводу. Некоторые пациенты ожидают окончания терапии в радостном возбуждении и полны надежд, другие объяты страхом и даже злятся. Но у большинства пациентов в связи с предстоящим окончанием терапии возникают смешанные чувства: их радует улучшение состояния, но пугает возможность рецидива. Некоторых пациентов огорчает предстоящая разлука с терапевтом.
Важно как признать чувства пациента, так и помочь ему ответить на все искаженные мысли. Желательно, чтобы терапевт сам искренне выразил свои чувства: некоторое сожаление по поводу постепенного прекращения отношений с пациентом, но в то же время — гордость за его успехи, достигнутые благодаря совместной работе, а кроме того, веру в пациента и его силы, надежду, что в будущем он сумеет преодолевать сложности. Поиск ответов на искаженные автоматические мысли и анализ преимуществ и недостатков завершения терапии проводится согласно тому же алгоритму, как и во время обсуждения мыслей в отношении изменения графика сессий.
Обзор материала, усвоенного в процессе терапии
Терапевт побуждает пациента перечитать и отредактировать все записи, сделанные во время терапевтических сессий, чтобы пользоваться ими в будущем. В качестве домашнего задания можно предложить пациенту составить конспект ключевых тезисов терапии и усвоенных навыков, а затем проанализировать его вместе с терапевтом.
Сессии самотерапии
Несмотря на то что в действительности лишь немногие пациенты проводят формальные сессии самотерапии, тем не менее план самотерапии (см. рис.15.3) полезно обсудить с каждым пациентом. Можно предложить пациенту проводить сессии самотерапии, когда меняется график сессий (на менее частые). В этом случае у пациента есть возможность получить консультацию терапевта по поводу возникающих в процессе самотерапии проблем (нехватка времени, непонимание сути самотерапии и т. д.) и мыслей, которые препятствуют проведению самотерапии (например: "Это очень сложно", "Мне это не нужно", "У меня ничего не получится"). Терапевт помогает пациенту ответить на эти мысли и, кроме того, напоминает ему о преимуществах сессий самотерапии:
• пациент продолжает терапевтическую работу, но в удобном для него ритме и без руководства;
• он может поддерживать недавно освоенные навыки в рабочем состоянии;
• он учится находить выход из затруднений еще до того, как они усугубятся и превратятся в глубокие проблемы.
1. Определить повестку дня.
• О каких важных вопросах/ситуациях я должен подумать сегодня?
2. Проанализировать домашнее задание.
• Чему я научился?
• Если я не выполнил домашнее задание, что помешало мне (проблемы практического характера, автоматические мысли)?
• Каким образом я могу повысить вероятность выполнения домашнего задания в следующий раз?
• Что я должен продолжать выполнять в качестве домашнего задания?
3. Обзор прошлой недели (прошлых недель).
• Помимо выполнения домашнего задания, применял ли я приемы когнитивной терапии?
• Оглядываясь назад, если бы я больше применял приемы когнитивной терапии, принесло бы мне это пользу?
• Как я могу напомнить себе применить эти приемы в будущем?
• Что хорошего произошло за это время (начиная с последней бустерной сессии)? За что я могу похвалить себя?
• Возникали ли проблемы? Если да, то насколько успешно мне удалось с ними справиться' Если какая–то проблема возникнет снова, как я могу с ней справиться?
4. Обдумать актуальные проблемные вопросы/ситуации.
• Смотрю ли я на эту проблему реалистично? Или мои реакции чрезмерны?
• Могу ли я взглянуть на это иначе?
• Что я могу сделать?
5. Предсказать возможные проблемы, которые могут возникнуть между текущей и следующей сессиями.
• Какие проблемы могут возникнуть в следующие несколько дней или недель?
• Как я могу разрешить их?
• Полезно ли будет представить, как я справляюсь с этой проблемой?
• Какие позитивные события можно ожидать?
6. Определить новое домашнее задание.
• Что будет полезно выполнить в качестве домашнего задания? Подумать над следующими возможностями.
а. Заполнить бланк РДМ.
б. Проводить мониторинг видов деятельности.
в. Запланировать приятные занятия.
г. Применять технику последовательного приближения.
д. Перечитывать записи, сделанные во время терапии.
е. Совершенствовать навыки, например релаксацию или умение справляться с обидой.
ж. Создать список похвальных дел.
• Какое поведение я хочу изменить?
7. Назначить дату следующей сессии самотерапии.
• Когда будет следующая сессия самотерапии? Сколько должно пройти времени?
• Должен ли я проводить последующие сессии самотерапии регулярно: в начале каждой недели, месяца, квартала?
Рис. 15.3. План сессии самотерапии. Copyright 1993 by Judith S. Beck, Ph. D.
Терапевт обращает внимание пациента на то, что с помощью сессий самотерапии тот сумеет предотвратить рецидив расстройства и применить все, чему он научился в процессе когнитивной психотерапии, чтобы во многих смыслах улучшить свою жизнь.
Терапевт изменяет стандартный план самотерапии (пример приведен на рис.15.3) в соответствии с индивидуальными потребностями пациента. Многим пациентам необходимо представить систему напоминаний: "Вначале вам следует проводить сессии самотерапии раз в неделю. Затем — раз или два в месяц, затем раз в квартал, и наконец, раз в год. Как вы можете напоминать себе, что следует обращаться к плану самотерапии с такой периодичностью?"
Подготовка к возможным ухудшениям состояния после завершения терапии
Как мы подчеркивали выше, терапевт начинает готовить пациента к возможным ухудшениям состояния с самого начала терапии. А подойдя к ее завершению, терапевт побуждает пациента определить стратегию поведения в случае рецидива после окончания терапии и составить соответствующую копинг–карточку. Пациент может составить копинг–карточку вместе с терапевтом непосредственно во время сессии или самостоятельно, в качестве домашнего задания (на рис.15.4 приведен пример подобной копинг–карточки).
У меня есть выбор. Я могу катастрофизировать рецидив, расстроиться, поверить, что всё — безнадежно, и наверняка мне станет хуже. Или я могу вернуться я моим записям, сделанным во время терапевтических сессий. вспомнить, что рецидивы — это нормальная часть выздоровления, и подумать, чему я могу научиться благодаря рецидиву. Так я почувствую себя лучше и смогу справиться с рецидивом.
Затем я должна провести сессию самотерапии и подумать, как преодолеть текущие трудности.
И наконец, я могу позвонить [моему терапевту] и кратко рассказать ему о том. что я сделала сама, и/или обсудить [с ним] возможность встречи, если мне это покажется целесообразным.
Рис. 15.4. Копинг–карточка Салли на случай возможного рецидива
Желательно, чтобы в случае возникновения трудностей пациент попытался разрешать их самостоятельно, прежде чем обращаться за помощью к терапевту. Вполне возможно, что его попытка увенчается успехом. В противном случае во время очередной сессии терапевт разбирает с пациентом, что помешало успешному самостоятельному разрешению проблемы или предотвращению рецидива, и на будущее они разрабатывают иную стратегию поведения.