Терапевт предлагает пациенту провести после окончания курса терапии несколько бустерных сессий. На то есть несколько причин.
• Пациент может обсудить с терапевтом свои текущие трудности, найти возможности их преодоления и выбрать лучшие.
• Терапевт помогает пациенту "предсказать" возможные проблемы и разработать план выхода из сложных ситуаций.
• Пациент с большей вероятностью станет проводить сессии самотерапии, зная, что терапевт поинтересуется его успехами в этом отношении.
• Терапевт поможет пациенту определить, не активизировались ли снова его измененные в ходе терапии дисфункциональные убеждения. Если это произошло, на бустерной сессии проводится когнитивная (перестройка, а в качестве домашнего задания разрабатывается план дальнейшей работы.
• На бустерных сессиях терапевт определяет, не активизировались ли дисфункциональные поведенческие стратегии, например стремление к изоляции.
• Пациент может поставить новые или ранее не достигнутые цели н поработать с терапевтом над планом по их достижению.
• Пациент к терапевт могут вместе оценить план самотерапии и в случае необходимости изменить его.
И наконец, осознание того, что после окончания терапии состоятся бустерные встречи, смягчает тревогу пациента.
Для подготовки к бустерным сессиям терапевт предлагает пациенту ответить на ряд вопросов (рис. 15.5).
Как видно из следующего примера, общая цель терапевта при проведении бустерных сессий — оценить состояние пациента и наметить план дальнейшего закрепления достигнутых ранее результатов.
Т: Рад видеть вас. Из заполненною вами теста (Шкала депрессии Бека) видно, что вы чувствуете себя немного хуже, чем па момент завершения сессии.
П: Да, недавно я рассталась со своим парнем.
A. Запланируйте их заранее и подтвердите по телефону.
Б. Не отказывайтесь от сессии с целью профилактики, даже если чувствуете стойкое улучшение.
B. Подготовьтесь заблаговременно Определите, что вам хотелось бы обсудить, включая следующее вопросы.
1. Каких успехов вы добились?
2. С какими трудностями столкнулись? Как вы справлялись с ними? Можно ли было найти лучший вариант разрешения этих проблем?
3. Какие проблемы могут возникнуть между текущей бустерной сессией и следующей? Представьте себе эту проблему е деталях. Какие у вас могут возникнуть автоматические мысли? Какие убеждения могут активизироваться? Как вы можете поступить с этими автоматическими мыслями/убеждениями? Каким образом вы справитесь с проблемами?
4. Какую работу в ранках когнитивной терапии вы проделали? Какую предполагаете провести между этой и следующей бустерными сессиями? Какие автоматические мысли могут помешать вам осуществить когнитивную работу? Как вы сможете ответить на эти мысли?
5. Какие цели на будущее у вас есть? Какие усилия вы можете приложить, чтобы достичь их? Как могут помочь вам в этой работе знания и навыки, полученные в «оде когнитивной терапии?
Рис. 15.5. Подготовка к бустерным сессиям. Copyright 1993 by Judith S. Beck. Ph. D.
Т: Как жаль. Вы думаете, что вам стало хуже именно из–за этого?
П: Думаю, да. До прошлой недели я была в полном порядке.
Т: Хотите включить в повестку дня этот вопрос: разрыв отношений с прутом?
П: Хочу. И еще мои успехи, вернее, их отсутствие, в поиске временной работы на лето.
Т: Хорошо, Салли. Еще мне хотелось бы узнать, как в целом у вас дела. Какие за это время были трудности и как вы их преодолевали? Вы выполняли домашние задания по когнитивной терапии? А еще я предлагаю поговорить о проблемах, с которыми вы можете столкнуться в ближайшее время.
П: Хорошо.
Т: Давайте начнем с разрыва отношений. Расскажите, пожалуйста, как именно это произошло? (Терапевт и пациент обсуждают эту ситуацию. Терапевт внимательно выслушивает Салли и выясняет, активизировались ли Ч лее старые дисфункциональные убеждения.) (Подводит итог.) Значит, ваши отношения ухудшились, и он сказал вам, что больше не хочет встречаться с вами? О чем вы думали, когда он это говорил?
П: Что он совсем меня не любит.
Т: Если он действительно вас не любит, что это значит для вас?
П: Это значит, что мне надо искать кого–нибудь другого.
Т: И что это означает для вас, что вам надо искать кого–нибудь другого?
П: Это будет сложно.
Т: И что это означает для вас, что это будет сложно?
П: Наверное, это означает, что я не очень–то нравлюсь парням… Наверное я не очень привлекательная.
Т: Насколько вы были уверены в этом, что вы непривлекательны, когда ваш друг сказал вам, что хочет порвать с вами?
П: На 90%.
Т: А насколько вы уверены в этом сейчас?
П: Наверное, на 50 или 60%.
Т: В чем причина этой разницы?
П: По правде говоря, какая–то часть меня понимает, что мы не очень–то подходили друг другу.
Т: Значит, вам удалось изменить это старое представление о собственной непривлекательности?
П: Частично.
Т: Очень хорошо! А что из усвоенного во время терапии может помочь вам еще больше ослабить это представление о непривлекательности и укрепить мысль, что вы привлекательны?
П: Наверное, мне стоит заполнить бланк РДМ. И просмотреть свои записи, которые я сделала во время терапии. Там много об этом.
П: Вы правы. А вы уже думали заняться этим?
П: Да. Но тогда мне все показалось бесполезным.
Т: А что вы думаете сейчас?
П: Это помогало мне раньше и, значит, должно помочь снова.
Т: Что может помешать вам?
П: Ничего. Я сделаю это. Наверное, это поможет.
Т: А может ли мысль "Все это бесполезно" появиться снова, когда у вас возникнут трудности?
П: Может, конечно.
Т: Что вы можете сделать сейчас, чтобы повысить вероятность того, что вы проверите эту мысль?
П: Что я могу сделать сейчас?
Т: Да. Что вы можете сделать, чтобы напомнить себе, что у вас уже возникала эта мысль, но затем вы осознали, что она неправильна?
П: Я должна записать ее и, возможно, повесить листок над письменным столом.
Т: Хорошо. Не хотите ли записать кое–что из того, что мы только что обсудили, — заполнение бланка РДМ по поводу мысли о непривлекательности, изучение записей, сделанных во время терапии, запись ответа на мысль "Все это бесполезно"?
Затем терапевт оценивает уровень депрессии пациентки, намечает повестку дня, обсуждает вопросы повестки дня и помогает пациентке определить домашнее задание. Терапевт убеждается, что депрессия Салли неглубока и что ухудшение возникло исключительно из–за разрыва отношений с другом. В противном случае терапевт уделил бы больше времени поиску причин ухудшения, выявлению и изменению дисфункциональных убеждений пациентки, ее мыслей и моделей поведения. Возможно, он предложил бы Салли прийти па дополнительную сессию или даже несколько сессий.
В нашем примере Салли легко удалось выразить свои автоматические мысли и лежащие в их основе убеждения. Вместе с терапевтом они быстро разработали план изменения ее искаженных идей. Судя по всему, она хорошо освоила соответствующие навыки в ходе терапии и бустерная сессия была необходима ей в качестве напоминания, как их применять.
Резюмируя сказанное в этой главе, следует отметить, что предупреждение рецидива расстройства — задача, актуальная на протяжении всей терапии. Изменение режима проведения сессий и завершение терапии сопряжены с риском возникновения ряда проблем, разрешение которых предполагает нахождение ответов на дисфункциональные мысли и убеждения пациента.
Глава 16. СОСТАВЛЕНИЕ ПЛАНА ЛЕЧЕНИЯ
На любом этапе терапевтического процесса терапевту следует определять, каким должен быть его следующий шаг, что ему говорить, что делать. Частично мы уже отвечали на эти вопросы. В этой же главе мы даем более четкие указания для принятия организационных решений и планирования терапии. По ходу лечения терапевт постоянно держит в уме вопрос: "Какова проблема пациента и чего я пытаюсь достичь?", а также учитывает цели каждой части сессии и терапии в целом.
В этой главе мы рассматриваем ряд вопросов, которые напрямую касаются эффективного планирования терапии: достижение широких терапевтических целей, планирование вмешательства на протяжении сессий, разработка плана лечения, планирование отдельных сессий, принятие решения о том, стоит ли рассматривать проблему, а также изменение стандартного лечения для конкретных расстройств.
ДОСТИЖЕНИЕ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ЦЕЛЕЙ В ШИРОКОМ СМЫСЛЕ
Прежде всего, терапевт стремится добиться ремиссии расстройства и предупредить рецидив. Обратите внимание: речь идет не только об избавлении пациента от симптомов расстройства и помощи ему в изменении дисфункциональных мыслей и поведения, но и обучении его, и мотивировании на продолжение самостоятельной работы после завершения терапии. Другими словами, терапевт учит пациента быть своим собственным терапевтом. Чтобы достичь этих глобальных терапевтических целей, терапевт должен выполнить следуют
1. Установить с пациентом прочный терапевтический альянс.
2. Разъяснить пациенту структуру и процесс терапии.
3. Обучить пациента когнитивной модели и поделиться с ним своей концептуализацией.
4. Способствовать улучшению состояния пациента, применяя когнитивные и поведенческие техники, а также технику решения проблем.
5. Обучить пациента правильному самостоятельному использованию когнитивных техник, помочь ему распространить применение этих техник на другие проблемы и мотивировать его на обращение к ним в будущем.
ПЛАНИРОВАНИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ПРОТЯЖЕНИИ СЕССИЙ
Терапевт разрабатывает как общий план терапии, так и план каждой сессии. Терапию можно представить в трех фазах: начало, основная часть и завершение. В начальной фазе лечения (см. главу 4) терапевт стремится: установить прочный терапевтический альянс; выявить и определить цели пациента в отношении терапии; работать над решением проблем пациента; обучить его когнитивной модели; стимулировать поведенческую активность пациента (особенно если он страдает депрессией и избегает всякой активности и межличностного взаимодействия); разъяснить пациенту природу его расстройства; обучить пациента выявлять и оценивать свои автоматические мысли, а также отвечать на них; социализировать пациента (побуждать его к выполнению домашнего задания, определению повестки дня, предоставлению обратной связи терапевту); познакомить пациента с копинг–стратегиями. На начальной стадии терапии терапевт часто принимает на себя ведущую роль в определении повестки дня и домашнего задания.