б. Какую проблему можно использовать в качестве примера, чтобы обучить пациента необходимым навыкам или закрепить их?
в. Может ли обсуждение какой–либо темы привести к обратным результатам? (Например, па начальном этапе терапии некоторые проблемы могут оказаться слишком сложными.) Может ли рассмотрение конкретной проблемы активизировать глубинное убеждение в такой степени, что пациент будет не в силах справиться с ним с помощью имеющихся у него на данный момент знаний и навыков?
7. В ходе определения приоритетных тем повестки дня терапевт спрашивает себя.
а. Сколько времени требуется для обсуждения каждого пункта повестки дня? Сколько всего вопросов нам удастся обсудить в ходе этой сессии?
б. Существуют ли проблемы, которые пациент может разрешить самостоятельно, обратившись за внешней помощью, или которые отложить на следующую сессию?
в. Каковы мои главные цели на эту сессию: улучшить настроение пациента, способствовать когнитивным или поведенческим изменениям, помочь ему решить проблему (проблемы), укрепить терапевтический альянс? Обсуждение каких проблем/вопросов с большей вероятностью будет способствовать достижению этих целей?
г. Как эти проблемы/вопросы согласуются с тем, что наиболее важно для пациента?
д. Сколько времени нам следует отвести на обсуждение каждой из проблем/тем?
8. Когда терапевт и пациент анализируют выполнение домашнего задания, терапевт спрашивает себя.
а. Как содержание этого домашнего задания связано с пунктами повестки дня? Должны ли мы отложить обсуждение данной части домашнего задания до тех пор, пока не рассмотрим определенную тему повестки дня?
б. Какую часть домашнего задания выполнил пациент? Если небольшую, что ему помешало?
в. Оказалось ли домашнее задание полезным? Если нет, в чем причина? Если да, что пациент усвоил?
г. Как мы должны изменить домашнее задание этой сессии, чтобы оно оказалось более эффективным?
9. Когда терапевт и пациент обсуждают первый пункт повестки дня, терапевт задает себе следующие вопросы.
Определение проблемы
а. В чем состоит конкретная проблема?
б. Б каких ситуациях она возникает?
в. Почему эта проблема актуальна для пациента'? Что дает мне основания думать, что эта проблема значима для пациента?
г. Как эта проблема вписывается в общую когнитивную концептуализацию пациента? Как она соотносится с его (и моими) общими целями в отношении терапии?
д. Какую роль в наличии этой проблемы играют (если играют) мышление и поведение пациента?
Разработка стратегии
а. Можем ли мы незамедлительно приступить к решению проблемы? Какие мысли и убеждения могут нам помешать?
б. Над какими мыслями и убеждениями нам следует поработать, чтобы вызвать желаемые поведенческие изменения? Какие новые, но тематически сходные мысли или убеждения оказались бы более адаптивными для данного пациента? Как эти новые мысли и убеждения со относятся с моей концептуализацией пациента?
в. Как я могу предложить пациенту изменить поведение, чтобы вызвать необходимые когнитивные изменения?
Выбор техник
а. Чего именно я стремлюсь достичь, когда мы с пациентом обсуждаем пункты повестки дня?
б. Какие техники ранее в моем опыте оказались эффективными с данным пациентом (или с другими пациентами, имевшими сходные проблемы)? Какие были неэффективными?
в. Какую технику следует применить первой?
г. Как я могу оценить ее эффективность?
д. Я только применю эту технику или применю ее, а затем обучу пациента ее использованию?
Контроль результатов терапии
а. Работаем ли мы вместе, как команда?
б. Удалось ли мне войти к пациенту в доверие?
в. Есть ли у пациента автоматические мысли (о нем самом, о техниках, о терапии в целом или обо мне, о будущем), которые препятствуют эффективному проведению лечения?
г. Улучшается ли по ходу терапии настроение пациента?
д. Насколько удачно работает эта техника? Следует ли нам продолжать ее применение? Или попробовать что–нибудь другое?
е. Удастся ли нам вовремя закончить обсуждение каждого пункта повестки дня? Если нет, следует ли мне прерывать разговор и принимать совместное с пациентом решение: продолжать ли обсуждение данного вопроса за счет сокращения продолжительности обсуждения других вопросов (или вовсе отложить их рассмотрение)?
ж. Какую последующую работу (то есть домашнее задание) я должен предложить пациенту, чтобы закрепить навыки, приобретенные им в ходе этой сессии?
з. Как пациент запомнит важные моменты, о которых мы говорили сегодня? Делает ли пациент достаточно записей в процессе терапии.
10. Продолжая обсуждение первого пункта повестки дня, терапевт себе следующие вопросы.
а. Каково сейчас самочувствие пациента?
б. Необходимо ли мне принять какие–либо меры по восстановлению или укреплению раппорта?
в. Позаботился ли я о том, чтобы закрепить усвоенное в ходе обсуждения этого вопроса (с помощью домашнего задания, договоренности внести этот вопрос в повестку дня следующей сессии или отложить дальнейшее обсуждение)?
г. Сколько осталось времени до конца сессии? Есть ли у нас время для обсуждения другого вопроса повестки дня?
11. Прежде чем завершить сессию, терапевт задает себе следующие вопросы.
а. Необходимо ли мне настаивать на получении обратной связи от пациента, если очевидно, что она окажется негативной?
б. Если я получил негативную обратную связь, как мне поступить?
в. Как пациент понимает главную тему сегодняшней сессии?
г. Запомнит ли он информацию, которую я предоставил ему в ходе сегодняшней сессии? Определили ли мы подходящее домашнее задание?
12. После завершения сессии терапевт задает себе такие вопросы.
а. Следует ли мне уточнить концептуализацию данного пациента?
б. Какие вопросы целесообразно рассмотреть на следующей сессии? В дальнейшем в процессе терапии?
в. Требуется ли улучшить наши с пациентом взаимоотношения, укрепить наш терапевтический альянс?
г. Если бы я мог провести эту же сессию снова, что я сделал бы по–другому?
ВЫБОР ПРОБЛЕМЫ — "МИШЕНИ"
Ключевой вопрос каждой терапевтической сессии заключается в том, какой вопрос рассмотреть. И хотя терапевт привлекает к принятию этого решения пациента, он избегает обсуждения проблем, которые ухудшают состояние пациента, а также тех, разрешение которых не будет способствовать значительному улучшению состояния пациента во время сессии. Терапевт также уходит от обсуждения вопросов, которые, по его мнению, пациент способен разрешить самостоятельно, проблем, которые являются изолированными эпизодами и маловероятно, что они повторятся, а также тех, которые не причиняют пациенту значительного беспокойства и не сопряжены с выраженными отрицательными эмоциями и/или которые, вероятно, приведут к неэффективному использованию времени, отведенного на терапию.
Выявив и четко очертив проблему, терапевт определяет, сколько времени и усилий следует ей уделить. Для этого он уточняет проблему, определяет свои возможности, принимает во внимание различные практические аспекты, а также текущую стадию терапии, и проводит всесторонний анализ проблемы. Далее подробно описаны эти пять шагов.
Сбор данных о проблеме
Когда пациент впервые заявляет о трудности или когда ее наличие проявляется в ходе сессии, терапевт определяет, заслуживает ли она внимания и вмешательства. Например, Салли вынесла на повестку дня новую проблему: бизнес ее отца идет на убыль, что огорчает девушку. Терапевт задает Салли несколько вопросов, чтобы оценить, насколько полезно будет уделить существенную часть терапевтической сессии работе над этой проблемой.
Терапевт: Значит, вы хотели рассказать что–то о своем отце и его бизнесе?
Пациент: Да. В последнее время у него не ладились дела, и сейчас, похоже, его фирме грозит банкротство.
Т: (Уточняет сведения.) Если этот кризис приведет к банкротству, как это повлияет на вас?
П: Я буду очень огорчена. Конечно, мне не придется голодать, но… он столько вложил в эту работу…
Т: (Определяет, присутствует ли искажение в мышлении пациентки.) Как вы думаете, что произойдет, если дело закончится банкротством?
П: Отец наверняка займется новым бизнесом. Он не тот человек, который может просто лежать на диване и ничего не делать.
Т: (Продолжает оценивать, не является ли мышление пациентки дисфункциональным.) Что в этом самое плохое для вас?
П: То, что папе будет очень сложно.
Т: Как вы чувствуете себя, когда думаете об этом?
П: Мне плохо… грустно…
Т: Насколько грустно?
П: На 75%.
Т: (Проверяет, может ли пациентка представить себе продолжение ситуации.) Не кажется ли вам, что хотя вначале вашему отцу будет плохо, но временем его состояние изменится? Что он наверняка начнет новый бизнес и почувствует себя лучше?
П: Да, я думаю, что так оно и будет.
Т: Как вы думаете, нормальна ли ваша грусть в этой ситуации или она ком беспокоит вас?
П: Наверное, это нормальная реакция.
Т: (Уже определил, что дальнейшей работы эта проблема не требует.) Что–нибудь еще волнует вас в связи с этой ситуацией?
П: Нет.
Т: Жаль, что у вашего отца возникли такие проблемы. Держите меня в курсе, как будут развиваться события.
П: Хорошо.
Т: А сейчас я предлагаю перейти к следующему пункту нашей повестки дня.
В следующем примере терапевт выясняет, что озвученная пациентом проблема действительно требует терапевтического вмешательства.
Т: Салли, вы, кажется, хотели поговорить о своем жилье в следующем учебном году?
П: Да. Я так расстроена. Мы с соседкой по комнате решили жить вместе. Но она говорит, что ей надоел студенческий городок. Поэтому нам придется искать квартиру в Уэст–Филл или в пригороде. А поскольку соседка по комнате уезжает на весенние каникулы домой, этим придется заниматься мне.
Т: Вспомните, пожалуйста, когда вы были больше всего огорчены этой ситуацией?
(Предполагая, что дистресс пациентки мог возникнуть по многим другим причинам: растерянность, злость на подругу и т. д., терапевт задает Салли вопросы, чтобы выявить автоматические мысли и эмоции, сопутствующие болезненной для нее ситуации.)
П: Вчера, когда я согласилась искать жилье во время ее отсутствия… А потом поняла, что даже не знаю, с чего начать.
Т: Как вы себя чувствовали?
П: Подавленной… Мне было очень тревожно.
Т: О чем вы думали?
П: Я в полной растерянности. Я даже не знаю, с чего начать.
Т: (Стремится получить более полную картину; выясняет, не присутствуют ли у пациентки другие важные автоматические мысли.) А о чем еще вы думали?
П: Я думала: "С чего мне начать? Я никогда не занималась ничем подобным. Может быть, обратиться к агенту но недвижимости? Или просто купить газету с объявлениями?"
Т: (Продолжает выяснять наличие других важных мыслей.) А что вы думали о своей подруге?
П: Ничего особенного… Она сказала, что поможет мне, когда вернется. И что я могу отложить поиски квартиры до ее возвращения.
Т: Вы делали какие–то предположения?
П: Не знаю…
Т: (Приводит противоположный ожидаемому пример.) Представляли ли вы, что легко найдете хорошее жилье по подходящей цене?
П: Нет… нет, я думала: "Что если я найду квартиру, а потом окажется, что она кишит тараканами? Или что район опасный? Или там очень шумно?"
Т: Вы представляли себе все это?
П: Да (вздрагивает). Я представляла темную, грязную, вонючую каморку.
Оценка терапевтом своих возможностей
Получив более полную картину существующей проблемы, терапевт мысленно оценивает свои возможности.
1. Притечь Салли к непосредственному решению проблемы; помочь ей определить, какие шаги окажутся самыми разумными и выполнимыми.
2. На примере решения данной проблемы обучить Салли алгоритму решения сходных проблем в целом.
3. Использовать эту ситуацию для усиления когнитивной модели.
4. Использовать данную ситуацию как возможность для Салли осознать ее самую большую проблему, в частности уверенность в том, что она несостоятельна и новых ситуациях и испытывает отчаяние, вместо того чтобы проверить это свое убеждение.
5. Помочь Салли выявить самую неприятную мысль, чтобы оценить её.
6. На примере этой ситуации обучить Салли применению бланка для работы с дисфункциональными мыслями (РДМ),
7. На примере образа, который описала пациентка, обучить ее техникам работы с неприятными, спонтанно возникающими представлениями (см. главу 13).
8. С согласим пациентки перейти к рассмотрению следующего пункта повестки дня (возможно, более актуальной проблемы) и вернуться к данному вопросу позже на этой сессии или даже на следующей.
Учет практических аспектов
Прежде чем определять дальнейшее направление терапии, терапевт оценивает ряд практических факторов, включая следующие.
1. Что сможет принести Салли существенное облегчение?
2. Сколько осталось времени и что еще необходимо сделать на данной сессии?
3. Каким навыкам целесообразно обучить Салли на примере этой проблемы?
4. Что Салли может (если может) выполнить сама (в качестве домашней) задания) для улучшения своего состояния? Например, умеет ли она уже работать с бланком РДМ? Если умеет, то не лучше ли предложить ей работу с этой проблемой в качестве домашнего задания, а время терапевтической сессии посвятить решению других проблем, что ускорит прогресс лечения.
Учет текущей стадии терапии
При принятии решения терапевт учитывает стадию терапии, на которой в данный момент находится пациент. Например, на первых сессиях терапевт не берется за очень сложные проблемы, особенно с депрессивными пациентами. В этом случае успех маловероятен. На ранних стадиях терапии, до того как пациент освоит хотя бы часть полезных навыков и техник, терапевт избегает обсуждения тем, которые могут затронуть болезненные глубинные убеждения пациента.
Первые сессии больше подходят для обсуждения и решения более простых проблем, поскольку именно на раннем этапе терапии терапевт в основном сосредоточен на помощи пациентам в оценивании их "простых" автоматических мыслей, а не укоренившихся, менее подверженных изменениям убеждений. Успех, достигнутый на первых сессиях, вдохновляет пациентов и внушает им надежду на успех терапии. Повышается их мотивация к дальнейшей работе.