E. избирательно фокусирует внимание на той информации, которая подтверждает ее глубинное убеждение, игнорируя то, что ему противоречит. Например, E. не учла, что умные и компетентные люди могут при первом прочтении не полностью понять материал. Не учла она и того, что автор мог недостаточно понятно изложить материал. Она не подумала, что трудности с пониманием могли быть связаны скорее со слабой концентрацией внимания, нежели с низкими умственными способностями. Она забыла, что при первом ознакомлении с новой информацией часто испытывала трудности, но затем хорошо усваивала материал. Поскольку активизировалось ее убеждение о собственной некомпетентности, она автоматически интерпретировала ситуацию негативно. В итоге убеждение получило подкрепление, несмотря на то что было дисфункциональным. Важно заметить, что все произошло автоматически.
Рисунок 3.3 иллюстрирует этот искаженный процесс обработки информации. Круг с прямоугольной выемкой представляет когнитивную схему клиентки E. Согласно Ж. Пиаже, схема – это психическая структура, которая упорядочивает информацию. В основе схемы клиентки находится глубинное убеждение «Я некомпетентна». Когда она проживает релевантный опыт – схема активируется, и негативная информация, содержащаяся в прямоугольниках, немедленно обрабатывается и подтверждает глубинное убеждение, тем самым делая его сильнее.
Рис. 3.3. Диаграмма обработки информации. Данная схема демонстрирует, что негативная информация обрабатывается незамедлительно и подкрепляет глубинное убеждение, тогда как позитивная информация дискредитируется (преобразуется в негативную) или игнорируется
Однако когда E. успешно справляется с делом, запускается другой процесс. Позитивные данные изображены в виде треугольников, которые не подходят к схеме. Ее мозг автоматически принижает значимость такой информации («Да, сессия с моим клиентом прошла хорошо, но это потому, что он очень хотел меня порадовать»). Такие интерпретации, по сути, меняют форму данных с позитивных «треугольников» на негативные «прямоугольники». Теперь информация вписывается в схему и в результате укрепляет негативное глубинное убеждение.
Некоторые позитивные данные E. просто не замечает. Она не отрицает доказательства собственной компетентности: например, то, что вовремя платит по счетам или приходит на помощь друзьям. Но стоит ей единожды потерпеть неудачу – и она начнет интерпретировать это как подкрепление своего дисфункционального глубинного убеждения. Несмотря на то что Е. не дискредитирует позитивные данные, она не обрабатывает их как соответствующие ее глубинному убеждению; эта информация «отскакивает» от схемы. С течением времени глубинное убеждение E. в собственной некомпетентности становится все сильнее.
У Эйба тоже было глубинное убеждение в собственной некомпетентности. К счастью, когда он не находится в подавленном состоянии, активизирована другая схема, включающая глубинное убеждение «Я достаточно компетентен» (убеждение «Я некомпетентен» в это время неактивизировано). Когда же он подавлен, схема некомпетентности доминирует. Одна из важных целей лечения – помочь Эйбу оценивать свой опыт (как позитивный, так и негативный) более реалистично.
Промежуточные убеждения: отношения, правила и предположения
Глубинные убеждения являются фундаментальными. Если клиент находится в подавленном состоянии, эти убеждения становятся негативными, категоричными, глобальными, ригидными и слишком обобщенными. Автоматические мысли зависят от ситуации и считаются поверхностным уровнем мышления. Между этими двумя уровнями находятся промежуточные убеждения. На развитие этого класса убеждений, который включает часто несформулированные отношения, правила и предположения, влияют глубинные убеждения. Заметьте, что отношение часто указывает на ценности клиента. Например, у клиентки E. были следующие промежуточные убеждения:
Отношение: «Как же ужасно потерпеть неудачу».
Правило: «Нужно сдаваться, если испытание слишком сложное».
Предположение: «Если я возьмусь за сложное дело, у меня ничего не получится. Если я не буду этого делать, у меня все будет хорошо».
Эти убеждения воздействуют на ви́дение ситуации, что, в свою очередь, влияет на то, что Е. думает, чувствует и как себя ведет. Соотношение промежуточных, глубинных убеждений и автоматических мыслей отражено на следующей схеме:
Как возникают глубинные и промежуточные убеждения? С древних времен люди пытаются придать смысл тому, что их окружает. Чтобы действовать адаптивно, им нужно упорядочить свой опыт, представив его как логически согласованное целое (Rosen, 1988). Взаимодействие с миром и другими людьми, определяемое генетической предрасположенностью, ведет к определенным интерпретациям – убеждениям, которые могут различаться достоверностью и актуальностью. Особую важность для КПТ-терапевта представляет то, что дисфункциональные убеждения можно пересмотреть и в процессе лечения развить более реалистичные и функциональные убеждения.
Самый быстрый способ помочь клиентам вести себя более адаптивно – выявить и укрепить их позитивные адаптивные убеждения и изменить дисфункциональные. Когда эта задача будет выполнена, клиенты начнут интерпретировать текущие и будущие ситуации более конструктивно. В большинстве случаев с самого начала лечения мы можем работать над позитивными убеждениями как напрямую, так и опосредованно. Над негативными глубинными убеждениями обычно вначале требуется работать опосредованно и только в дальнейшем – напрямую. Даже выявление таких убеждений может спровоцировать у клиента негативные эмоции.
Более комплексная когнитивная модель
Иерархия когниций может быть проиллюстрирована следующим образом:
Важно заметить, что последовательность восприятия ситуаций, ведущих к появлению автоматических мыслей, которые, в свою очередь, влияют на реакцию человека, иногда чересчур упрощается. Мысли, настроение, поведение и физиология могут влиять друг на друга.
Существует множество внутренних и внешних триггерных стимулов, вызывающих у клиентов автоматические мысли:
• отдельные события (например, неудача с поиском работы);
• поток мыслей (например, мысли об отсутствии работы);
• воспоминание (например, об увольнении с работы);
• образ (например, неодобрительное выражение лица начальника);
• эмоция (например, оценка того, насколько велика дисфория);
• поведение (например, пребывание в постели);
• физиологические или психические стимулы (например, ускоренное сердцебиение или замедленное мышление).
Некоторые пациенты могут пережить сложную последовательность событий со многими триггерными ситуациями, автоматическими мыслями и реакциями (пример расширенной когнитивной модели см. в главе 12, с. 284–285).
Концептуализация Эйба
С первой сессии было ясно, что Эйб страдает от подавленности, тревожности и одиночества. Я поставила ему диагноз «большое депрессивное расстройство тяжелой степени с тревожным дистрессом». Я задала несколько конкретных вопросов, чтобы разработать первичную концептуализацию. Например, спросила, когда он обычно чувствует себя хуже всего – в каких ситуациях и/или в какое время дня. Эйб рассказал, что весь день чувствует себя примерно одинаково, только к вечеру становится немного хуже. Потом я спросила, как он чувствовал себя прошлым вечером. Когда Эйб подтвердил, что он был так же подавлен, как обычно, я уточнила: «О чем вы думали?»
С самого начала я получила образец важных автоматических мыслей. Эйб сообщил, что он часто думает: «Как много мне нужно сделать. Но я так устал. Если даже я постараюсь (заняться уборкой квартиры), то сделаю все плохо», «Как мне плохо. И ничто не заставит меня чувствовать себя лучше». Также он сообщил о картинке, которая появляется в его сознании: в каком-то неопределенном будущем он сидит в темноте и чувствует полную безысходность и беспомощность.
Я ищу факторы, которые поддерживают депрессию Эйба. Главной проблемой являлось избегание. Он избегал прибираться в квартире, заниматься повседневными делами, общаться с друзьями, искать работу и просить помощи у других. Таким образом, ему не хватало опыта, который могли дать ему чувство контроля, удовлетворения или связи с кем-либо. Его негативный образ мышления спровоцировал пассивность и ничегонеделание, а это, в свою очередь, усилило чувство беспомощности.
Когда Эйб был ребенком, он пытался придать смысл своему мирку, накапливая опыт путем общения с другими и непосредственного наблюдения. На его восприятие, без сомнения, влияла генетика. Ранний опыт в семье заложил фундамент для глубинных убеждений в компетентности/некомпетентности.
Эйб был старшим из трех братьев. Когда ему было 11 лет, отец оставил семью. Мать работала на двух работах и во многом полагалась на него. Она часто просила Эйба выполнять достаточно сложные для него дела – держать дом в чистоте, стирать белье и заботиться о младших братьях. Для Эйба было очень важно быть хорошим сыном, выполнять все поручения и помогать другим. Он ожидал, что у него получится делать все то, о чем просила мать, но нередко задания были ему не по плечу. Он думал: «Мне нужно делать это лучше», «Мне нужно больше помогать маме» и «Я должен уметь заставить братьев вести себя хорошо». Несколько раз, когда он спрашивал мать, что ему делать, чтобы лучше контролировать поведение братьев, она раздраженно отвечала: «Сам решай, что делать».
Не все мальчики в этом возрасте видят у себя недостатки. Некоторые, к примеру, ставят завышенные ожидания матери ей в вину. Мать Эйба, конечно, ожидала от него слишком многого, учитывая его возраст и уровень развития. Когда, придя с работы, она видела, что младшие носятся как угорелые или на кухне беспорядок, она ругала Эйба: «Ты ничего не можешь сделать как следует. Ты меня расстраиваешь». Эйб принимал за истину все ее слова и чувствовал сильное огорчение. Часто он уходил к себе в комнату и долго раздумывал над своими промахами.