Депрессия поддерживалась следующими факторами или механизмами:
• негативная интерпретация опыта;
• искаженная избирательность внимания (акцент на том, что он сделал не так или не сделал вовсе);
• избегание и бездействие (как результат – нет чувства удовлетворения, меньше связей с другими людьми);
• социальная отстраненность;
• повышенная самокритика;
• снижение навыков решения проблем;
• негативные воспоминания;
• руминация по поводу кажущихся неудач;
• беспокойство насчет будущего.
Эти факторы отрицательно влияли на самооценку Эйба и поддерживали его депрессию. Они-то и стали важными целями лечения.
Сильные стороны Эйба, ресурсы и личные достоинства
Даже несмотря на то, что Эйб находился в тяжелой депрессии, когда впервые пришел ко мне на прием, его жизнь вовсе не была беспросветной. Его дети и их супруги предлагали ему поддержку. Его настроение немного улучшалось, когда он общался с внуками, особенно на тему спорта. Он по-прежнему обслуживал себя сам, пусть на базовом уровне. Его финансовые запасы истощались, но оставались еще некоторые сбережения. Он был способен минимально выполнять дела по дому и готовить еду. В прошлом его можно было назвать ответственным и трудолюбивым мужем, отцом и сотрудником. На работе он приобрел множество навыков, которые могли пригодиться и в другой сфере деятельности. Он был здравомыслящим человеком и умел эффективно решать проблемы.
Подводя итог, можно сказать, что убеждение Эйба о некомпетентности уходило корнями в его детство (мать постоянно твердила ему, что он плохо выполняет работу и подводит ее). Тем не менее в школе у него был нейтральный или относительно позитивный опыт и преобладало глубинное убеждение, что с ним все в порядке. Спустя годы сильный стресс на работе и дома внес свой вклад в активизацию глубинного убеждения в некомпетентности и использование дезадаптивных копинг-стратегий, из которых самой заметной было избегание, что спровоцировало его убеждение в беспомощности. Он избегал просить помощи, отстранился от жены и друзей и часами просиживал на диване вместо того, чтобы заниматься продуктивной деятельностью. В дополнение к этому стал в высшей степени самокритичен. В конце концов Эйб впал в депрессию, и его дисфункциональные глубинные убеждения активизировались в полной мере.
Убеждения Эйба спровоцировали интерпретацию событий в негативном ключе. Он не воспринимал свои мысли критически, но принимал их безоговорочно. Сами по себе мысли и убеждения не вызывали депрессии. Ее причиной, вне всяких сомнений, был ряд психологических, генетических и биологических факторов. У Эйба могла иметься генетическая предрасположенность к депрессии, однако его реакция на жизненные трудности и поведение в этих ситуациях активизировали психологическую уязвимость. Когда депрессия стала выраженной, эти негативные когниции меняли его настроение и способствовали дальнейшему поддержанию расстройства.
Диаграммы когнитивной концептуализации
Большую важность представляет разработка обеих концептуализаций, основанной на сильных сторонах и проблемно-ориентированной. Диаграмма когнитивной концептуализации (ДКК) помогает систематизировать значительный объем данных, полученных от клиента. Вы можете начать заполнять эти диаграммы (между сессиями), как только получите соответствующие сведения во время оценочной и первой сессий. Актуальные данные вы продолжите искать на протяжении всего курса лечения. Большинство клиентов, таких как Эйб, в начале лечения будут делиться негативной информацией, поэтому важно задавать им вопросы, чтобы получать позитивную информацию. Важно также быть начеку, чтобы не пропустить позитивную информацию, которую клиенты могли упустить или обесценить.
Диаграмма когнитивной концептуализации, основанная на сильных сторонах
Диаграмма когнитивной концептуализации, основанная на сильных сторонах (ДКК-СС, рис. 3.4), помогает упорядочить паттерны функциональных когниций и поведения клиента. Среди прочего она описывает отношения между:
• важными событиями в жизни и адаптивными глубинными убеждениями;
• адаптивными глубинными убеждениями и смыслом автоматических мыслей;
• адаптивными глубинными убеждениями, связанными с ними промежуточными убеждениями и адаптивными копинг-стратегиями;
• ситуациями, адаптивными автоматическими мыслями и адаптивным поведением.
На рис. 3.5 перечислены вопросы, которые помогут заполнить диаграмму. Вы получите актуальные данные для верхней части диаграммы на оценочной сессии (например, когда попросите клиента описать лучший период в жизни), а остальные сведения будете собирать на протяжении всего курса лечения. Список на рис. 3.6 (адаптирован из Gottman & Gottman, 2014) поможет обозначить положительные качества клиента.
ДКК-СС слишком сложна, чтобы подходить всем клиентам. Если вы хотите попробовать с конкретным клиентом, возьмите копию бланка. Вы можете заполнить концептуализацию совместно, выбирая те ситуации, в которых можно проследить адаптивные автоматические мысли и изменение поведения. Либо вы можете подождать, пока клиент не начнет оценивать себя и свой опыт более реалистично и не прибегнет к конструктивным копинг-стратегиям.
Рис. 3.4. ДКК-СС Эйба. Copyright © 2018 CBT Worksheet Packet. Beck Institute for Cognitive Behavior Therapy, Philadelphia, Pennsylvania
Рис. 3.5. ДКК-СС. Вопросник. Copyright © 2018 CBT Worksheet Packet. Beck Institute for Cognitive Behavior Therapy, Philadelphia, Pennsylvania
Рис. 3.6. Список положительных качеств. Адаптировано с разрешения Gottman and Gottman (2014). Copyright © 2014 J. Gottman and J. S. Gottman
Традиционная диаграмма когнитивной концептуализации
Традиционная (то есть основанная на проблемах) ДКК (рис. 3.7) упорядочивает информацию о дисфункциональных когнициях и реакциях клиента. Вы собираете данные на оценочной сессии и на протяжении курса лечения. Начинайте заполнять ее, как только увидите паттерны в содержании автоматических мыслей или дисфункциональном поведении. На данной ДКК изображены, помимо прочего, отношения между:
• важными событиями в жизни и глубинными убеждениями;
• глубинными убеждениями и смыслом автоматических мыслей;
• глубинными убеждениями, промежуточными убеждениями и дисфункциональными копинг-стратегиями;
• триггерными ситуациями, автоматическими мыслями и реакциями.
На рис. 3.8 указаны вопросы, помогающие заполнить ДКК. Когда вы только начинаете заполнять ДКК для конкретного клиента, считайте первые попытки пробными; пока собранной вами информации недостаточно для того, чтобы определить, насколько автоматические мысли клиента типичны и важны. Заполненная диаграмма может увести вас по ложному следу, если для анализа вы выберете ситуации, в которых темы автоматических мыслей клиента не являются частью общего паттерна.
Делитесь частичной концептуализацией с клиентом в устной форме на каждой сессии, по мере того как подведете итог вашим заключениям в виде когнитивной модели. Иногда, особенно вначале, вы можете проиллюстрировать ваши заключения диаграммой когнитивной модели, нарисованной от руки. Изначально у вас могут иметься данные для заполнения только верхнего (важные данные о жизни) и нижних (три когнитивные модели) прямоугольников. Оставьте остальные прямоугольники пустыми или пометьте предполагаемые элементы вопросительным знаком, чтобы обозначить их черновой статус. Вы заполните недостающие и предполагаемые элементы вместе с клиентом на последующих сессиях.
Рис. 3.7. (Традиционная) ДКК. Copyright © 2018 CBT Worksheet Packet. Beck Institute for Cognitive Behavior Therapy, Philadelphia, Pennsylvania
Рис. 3.8. Традиционная ДКК: Вопросы. Copyright © 2018 CBT Worksheet Packet. Beck Institute for Cognitive Behavior Therapy, Philadelphia, Pennsylvania
Нижнюю половину ДКК заполните, начиная с трех типичных текущих ситуаций, связанных с проблемами в настоящем, которые выводят клиента из равновесия или заставляют его прибегать к неконструктивному поведению. Если тем автоматических мыслей несколько, убедитесь, что вы выбрали ситуации, отражающие эти темы. Затем впишите ключевые автоматические мысли, последующую эмоцию, соответствующее поведение (если таковое имеется) и физиологическую реакцию (иногда она имеет значение для клиента с высоким уровнем тревожности). Если в данной ситуации клиент переживает несколько эмоций, убедитесь, что для каждой автоматической мысли, за которой следуют эмоциональная и поведенческая реакции, отведен отдельный прямоугольник (рис. 3.9).
Рис. 3.9. Адаптация ДКК для дополнительных эмоций
На ранней стадии лечения можно не спрашивать клиента о значении его негативных мыслей, потому что выяснение этих более глубоких когниций может спровоцировать дистресс. Вы можете высказывать предположения насчет этого значения, но пометьте ваши предположения вопросительным знаком, чтобы напомнить себе, что в какой-то момент нужно будет подтвердить их точность. Прямоугольник со значением автоматических мыслей на рис. 3.8 находится под прямоугольником, где указаны автоматические мысли, потому что вначале выявляется автоматическая мысль. В действительности глубинное убеждение активизируется и запускается (точнее говоря, активизируется схема, содержащая глубинное убеждение) в определенной ситуации и порождает автоматические мысли (см. главу 17).
В подходящее время (обычно несколько позже) можно прямо спросить у клиента о значении его мыслей, используя технику «стрелки вниз» (с. 285–286). Значение автоматических мыслей в каждой ситуации должно быть логически связано с одним из глубинных убеждений. Заметьте, что вам не нужно спрашивать о значении автоматической мысли, когда когниция является генерализованной (специфичной для многих ситуаций). Автоматическая мысль Эйба «Я неудачник» была также глубинным убеждением, потому что он не верил, что был неудачником только в одной ситуации (например, когда видел кипу писем на столе). Когда у него появлялась такая мысль, подразумевалось, что он неудачник во всем.