Чтобы завершить заполнение верхней части диаграммы, спросите себя (и клиента):
• Как возникло и стало развиваться глубинное убеждение?
• Какие события в жизни клиента могут быть связаны с появлением и подкреплением убеждений?
Типичные данные о детстве включают в себя такие значимые события, как продолжительный или повторяющийся конфликт между родителями или другими членами семьи; развод родителей; негативное общение с родителями, братьями, учителями, сверстниками или другими людьми, в ходе которого ребенок чувствовал, что его обвиняют, критикуют или принижают другим способом; серьезные соматические заболевания или ограниченная функциональность; смерть значимых других; буллинг; физические или сексуальные домогательства; эмоциональная травма; другие неблагоприятные жизненные обстоятельства (например, частые переезды, травмы, детство, проведенное в нищете, постоянная дискриминация).
Данные, относящиеся к делу, могут быть и не столь явными: например, подростковая убежденность (которая может быть валидной, а может и не быть) клиента в том, что он хуже братьев или сестер; что он отличался от сверстников или был унижен ими; что он не оправдал ожиданий родителей, учителей или кого-то другого; что у родителей в любимчиках был кто-то из братьев или сестер.
Затем спросите себя: «Каковы самые важные промежуточные убеждения клиента: правила, отношения и условные предположения?» Дисфункциональные правила часто начинаются с «Я должен» или «Я не должен». Дисфункциональные отношения часто начинаются с «Плохо…». Эти правила и отношения нередко связаны с ценностями клиента либо служат ему защитой от активизации глубинного убеждения. Промежуточные убеждения клиента часто отражают его правила и отношения и связывают дезадаптивные копинг-стратегии с глубинным убеждением. Они часто выражаются следующим образом:
«Если я (прибегну к копинг-стратегии), то (мое глубинное убеждение может подтвердиться не сразу; какое-то время со мной все будет в порядке). Однако если я (не прибегну к копинг-стратегии), то (очень вероятно, что мое глубинное убеждение получит подтверждение)».
На рис. 3.10 изображены промежуточные убеждения и копинг-стратегии клиентки E., ее паттерны дисфункционального поведения, связанные с промежуточными убеждениями. Заметьте, что большинство копинг-стратегий являются паттернами нормального поведения. Трудности, с которыми сталкиваются клиенты, заключаются в избыточном использовании этих стратегий по отношению к более адаптивным стратегиям в определенных ситуациях
В какой-то момент, обычно в середине курса лечения, стоит поделиться с пациентом информацией из верхней и нижней частей ДКК, если цель сессии – помочь ему увидеть общую картину. Сделайте устный обзор концептуализации, нарисуйте для клиента упрощенную диаграмму (рис. 3.11) и получите обратную связь. Иногда совместное заполнение ДКК приносит клиенту значительную пользу. (Не показывайте клиенту уже заполненную ДКК, это может стать не лучшим обучающим опытом.) В то же время многие клиенты могут чувствовать себя неловко или подумать, что их опыт обесценивают. Для того чтобы получить данные, необходимые для заполнения диаграммы, задавайте вопросы. Если вы излагаете свою гипотезу, обязательно подчеркните ее предположительный характер и уточните у клиента, «правдоподобно ли это звучит». Корректные гипотезы обычно находят положительный отклик.
Подведем итог. ДКК основаны на данных, которые предоставляет клиент. Вы должны считать гипотезы предварительными, пока клиент их не подтвердит. Диаграммы подвергаются постоянной переоценке и уточнению по мере сбора дополнительных сведений, и ваша концептуализация не будет завершена, пока клиент не закончит лечение. Хотя вы можете и не показывать клиентам саму диаграмму, вы будете устно (и часто на бумаге) концептуализировать их опыт, начиная с первого сеанса, чтобы помочь им разобраться в своих текущих реакциях на ситуации. В какой-то момент вы представите клиенту общую картину, чтобы он понял:
• какой вклад более ранний опыт внес в развитие его убеждений;
• как развились определенные предположения или правила жизни;
• как эти предположения повлияли на возникновение конкретных копинг-стратегий и паттернов поведения.
Некоторые клиенты интеллектуально и эмоционально готовы увидеть общую картину на ранних этапах терапии. Для подготовки других клиентов требуется время (особенно тех, с кем у вас не сложились устойчивые терапевтические отношения, или тех, кто не вполне понимает когнитивную модель или не считает ее правдоподобной). Как говорилось ранее, когда бы вы ни представили вашу концептуализацию, попросите клиента подтвердить ее, опровергнуть или внести изменения.
Рис. 3.10. Когнитивная концептуализация клиентки E
Рис. 3.11. Упрощенная ДКК
Онлайн-курс (beckinstitute.org/CBTresources) поможет вам овладеть сложным процессом концептуализации. Часто бывает полезно практиковаться в концептуализации персонажей фильма или романа.
Подводя итоги
Концептуализирование клиентов в рамках когнитивного подхода играет большую роль для выбора самого эффективного способа лечения. Кроме того, для результативного лечения важно развивать сопереживание – неотъемлемый компонент установления хороших терапевтических отношений. Концептуализация начинается с первого контакта и идет непрерывно; она требует модификации по мере поступления новых данных и подтверждения или опровержения гипотез. Ваши гипотезы базируются на информации, которую вы собираете, используя скупые разъяснения и избегая интерпретаций и догадок, основанных на неактуальных данных. Постоянно сверять вашу концептуализацию с клиентом нужно по нескольким причинам: 1) чтобы убедиться, что она верная; 2) продемонстрировать клиенту ваше точное понимание; 3) помочь клиенту понять себя, свой опыт и значение, которое он придает своему опыту. На непрерывности процесса концептуализации, а также и на техниках ее представления клиенту сделан акцент на всем протяжении этой книги.
Вопросы для размышления
Как развивается депрессия?
Почему концептуализация имеет важное значение?
Практические упражнения
Откройте пустой бланк традиционной ДКК и начните заполнять, используя в роли клиента Марию. Информацию о ней вы найдете на с. 21, 55 и 61. Продолжайте пополнять бланк по мере поступления дополнительных сведений. Не забывайте ставить вопросительные знаки после своих предположений.
Глава 4. Терапевтические отношения
Полагаю, для большинства клиентов начать лечение – проявление смелости. У многих появляются такие автоматические мысли: «Что же это будет за терапия?», «А это действительно сработает?», «А не почувствую ли я себя хуже?», «Что мне придется делать?», «Что, если терапевт будет слишком сильно давить на меня?», «Что, если терапевт будет ожидать от меня слишком многого или станет критиковать меня?» Поэтому, даже если я дружелюбна и оптимистически настроена на протяжении всего курса терапии, я буду такова вдвойне в начале курса лечения.
Еще в 1979 году Аарон Бек и его коллеги посвятили терапевтическим отношениям целую главу первого руководства по лечению методом КПТ под названием «Когнитивная терапия депрессии». Они делали акцент на роджерианских консультативных навыках – эмоциональной теплоте, сопереживании, искренности, а также на доверительном отношении и раппорте. Они предписывали выстраивать отношения с каждым клиентом индивидуально, вырабатывать соглашения относительно целей и задач лечения, создавать терапевтический альянс, обращать внимание на негативные реакции клиента по отношению к терапевту.
В этой главе вы найдете ответы на следующие вопросы:
Каковы четыре главных правила, которые нужно держать в голове на каждой сессии?
Как продемонстрировать хорошие консультативные навыки?
Как отслеживать настроение клиента и добиваться обратной связи?
Как сотрудничать с клиентами?
Как выстраивать терапевтические отношения с конкретным клиентом?
Как использовать самораскрытие?
Как работать со сложностями в отношениях?
Как помочь клиентам распространить то, чему они научились, на отношения с другими?
Как справиться с собственными негативными реакциями?
Четыре главных правила
Когда я обучаю резидентов психиатрического отделения в Пенсильванском университете, мы начинаем с обсуждения того, как установить хорошие терапевтические отношения. Я прошу их составить электронную или бумажную копинг-карточку с четырьмя советами, которые помогут наладить контакт с пациентом. Вот пример такой карточки:
Относись к каждому клиенту на каждой сессии так, как хотел(а) бы, чтобы относились к тебе, если бы ты был(а) клиентом («золотое правило»).
Будь доброжелательным и помоги клиенту почувствовать себя в безопасности.
Помни: клиенты склонны подвергать себя испытаниям, вот почему они нуждаются в лечении.
Ожидания относительно клиента и себя самого должны быть обоснованными.
Я прошу сотрудников прочесть их карточки перед терапевтической сессией. Важно начать устанавливать доверительные отношения с самого первого контакта. Исследования показывают, что хороший терапевтический альянс влияет на позитивный исход лечения (см., например, Norcross & Lambert, 2018; Norcross & Wampold, 2011; Raue & Goldfried, 1994). Ваша цель – сделать так, чтобы клиенты чувствовали себя в безопасности, были окружены уважением, пониманием и заботой. Уделите достаточно времени вашему альянсу, чтобы добиться этого, но при этом должно остаться и время для того, чтобы помочь клиентам достичь их целей, снизить уровень дистресса, улучшить их способность к деятельности и настроение. Исследование (DeRubeis & Feeley, 1990; Zilcha-Mano et al., 2019) продемонстрировало, что терапевтический альянс усиливается в том случае, если клиенты видят улучшения от сессии к сессии. Итак, засучим рукава и за работу!