Уделять больше внимания отношениям придется в тех случаях, когда вы будете работать с клиентами, у которых наблюдаются признаки сильных дисфункциональных расстройств личности или серьезных нарушений психики. Как правило, они привносят в процесс лечения те же экстремально негативные убеждения относительно себя и других – и могут предположить, пока им со всей убедительностью не докажут обратное, что вы будете рассматривать их в негативном свете (J. S. Beck, 2005; Beck et al., 2015; Young, 1999). Избежать этих проблем поможет хорошая концептуализация случая пациента.
Например, Эйб полагал, что люди будут смотреть на него сверху вниз, поскольку он безработный. Он был обеспокоен тем, что и я буду смотреть на него так же. К счастью, на оценочной сессии я заметила, что, когда он впервые сообщил мне о том, что остался без работы, выражение его лица изменилось. Я спросила, что он чувствует. Он ответил: «Немного тревожно». Я уточнила, о чем он подумал. По его словам, он боится того, что я буду оценивать его в негативном свете. Я поблагодарила Эйба за то, что он мне об этом сообщил, и заверила, что при его уровне депрессии трудности с поиском работы в некотором роде закономерны. Он почувствовал облегчение. Я спросила его, может ли он дать мне знать, если в будущем у него появятся другие мысли о моем критическом настрое. Также я сделала мысленную пометку замечать такие случаи.
Демонстрация хороших консультативных навыков
Norcross и Lambert (2018) провели обзор исследований и сделали следующие заключения о терапевтических отношениях.
• Сотрудничество, согласованность целей, эмпатия, позитивное отношение, а также получение и предоставление обратной связи являются эффективными средствами.
• Конгруэнтность и искренность, выражение эмоций, поощрение позитивных ожиданий, акцент на эффективности лечения, управление контрпереносом и работа со сложностями терапевтического альянса являются, скорее всего, эффективными средствами.
• Самораскрытие и непосредственное выражение чувств являются многообещающими, но недостаточно исследованными средствами.
• Терапевтический юмор, сомнения в себе и «осторожная практика» также недостаточно исследованы.
В рамках КПТ роджерианские консультативные навыки (сопереживание, искренность и расположение) особенно важны (Elliott et al., 2011): непрерывно демонстрировать вашу доброжелательность и понимание путем выражения сочувствия, подбора слов, тона, выражения лица и языка тела. Старайтесь передавать неявные (а иногда и явные) сообщения:
Я забочусь о вас и ценю вас.
Я хочу понять, что вы переживаете, и помочь вам.
Я уверен, что мы отлично сработаемся и КПТ нам поможет.
Я не перегружен вашими проблемами, даже если вы ими перегружены.
Я уже помог другим клиентам с такими же проблемами, как у вас.
Если вы не можете достоверно транслировать эти сообщения, вам понадобится помощь супервизора или коллеги, чтобы выработать ответ на ваши автоматические мысли о клиенте, КПТ или о себе. Также для повышения квалификации могут потребоваться дополнительное обучение и супервизия.
Ниже перечислены базовые консультативные навыки с примерами.
• Сопереживание («Наверное, нелегко вам приходится, когда бывшая жена сердится»).
• Принятие клиента («Я понимаю, учитывая, насколько вы были выбиты из колеи, что на этой неделе вы [прибегли к дисфункцинальной копинг-стратегии]»).
• Валидация («Бывает по-настоящему тяжело начинать трудный разговор»).
• Точное понимание («Правильно ли я понял? Она сказала _____________; вы почувствовали ____________; затем вы сделали ____________»).
• Внушение надежды («Причина, по которой я рассчитываю на хороший результат терапии, в следующем: ______________»).
• Искреннее доброжелательное отношение («Я рад, что на этой неделе вы столько раз вышли из квартиры!»).
• Интерес («Расскажите мне о ваших внуках»).
• Расположение («Предложить помощь соседу было с вашей стороны очень добрым поступком! Я не думаю, что каждый мог бы пойти на такие неудобства, как вы»).
• Забота («Для меня действительно важно, что я провожу этот курс терапии для вас»).
• Поощрение («Вы знаете, то, что вы почувствовали себя лучше, когда провели время с друзьями, – очень хороший знак!»).
• Подкрепление («Прекрасно, что вы в конце концов справились с электронными платежами»).
• Позитивный взгляд на клиента («Похоже, было непросто выяснить, что же случилось с машиной вашего двоюродного брата. Вы очень хороши в таких делах»).
• Сочувствие («Как это печально, что у вас состоялся такой неприятный разговор с бывшей женой»).
• Юмор («Вы бы видели, как я ______________________!»).
Вам потребуется понять, когда и как использовать эти базовые консультативные навыки. Их применение в нужное время поможет клиенту:
• почувствовать себя способным нравиться, если вы проявляете дружелюбие и заинтересованность;
• почувствовать себя менее одиноким, если вы описываете процесс совместной работы в команде для решения его проблем и работаете над достижением его целей;
• стать более оптимистичным, если вы настроены на успех лечения;
• почувствовать уверенность в собственных силах, если вы помогаете увидеть, какого одобрения он заслуживает, решая проблемы, заполняя планы действий и занимаясь другими продуктивными делами.
Отслеживание настроения клиента и получение обратной связи
На протяжении сессии вы будете постоянно подмечать эмоциональные реакции клиента. Наблюдайте за выражением лица, языком тела, тоном голоса. Когда вы видите (или предполагаете), что клиент переживает усиливающийся дистресс, можете указать на проблему напрямую, например: «Вы выглядите немного выбитым из колеи (или «Как вы себя сейчас чувствуете?»). О чем вы подумали?»
Клиенты часто озвучивают отрицательные мысли о себе самих, процессе терапии или о вас. Если они так поступают, обязательно дайте им положительное подкрепление: «Как хорошо, что вы мне это сказали!» Затем концептуализируйте проблему и спланируйте стратегию ее решения. Далее в этой главе вы прочтете более подробно о том, как это сделать. Надеюсь, обеспокоенность тем, что вы можете получить отрицательную обратную связь, не даст вам повода отказаться от получения оценки от клиента. Если проблема существует, вы должны знать, в чем она заключается, чтобы решить ее! В ответ можете сказать: «Как хорошо, что вы мне это сообщили. Мне хотелось бы все обдумать. Может быть, обсудим это на следующей сессии?» Посоветуйтесь со своим супервизором или коллегой и попробуйте разыграть ваш ответ в лицах. Если вы закрываете глаза на негативную обратную связь от клиентов, им, возможно, будет сложнее сконцентрироваться на работе в ходе сессии. Они даже могут решить не возвращаться к терапии на следующей неделе.
Даже если вы видите, что ваш альянс с клиентом крепок, в конце каждой сессии настаивайте на обратной связи. На первых порах можно спрашивать: «Что вы думаете об этой сессии? Было ли что-то, что беспокоило вас, или что-то, чего я, по вашему мнению, не понял(а)? Есть ли что-то, что вам хотелось бы сделать в следующий раз по-другому?» По прошествии нескольких сессий, когда вы сочтете, что клиент даст достоверную обратную связь, вы можете спросить просто: «Что вы думаете об этой сессии?»
Задавая такие вопросы, можно существенно улучшить ваш терапевтический альянс. Вы можете оказаться первым специалистом в области медицины или психического здоровья, который когда-либо просил данного клиента дать обратную связь. Я обнаружила, что клиенты чувствуют себя польщенными благодаря тому, что нас искренне волнует их реакция.
Не нужно добиваться обратной связи каждый раз, когда вы предполагаете отрицательную реакцию клиента. Например, первые пару раз можете пропустить то, как подросток закатывает глаза. Я помню одну взрослую клиентку, которая часто вздыхала. Поначалу я помогла ей выработать ответ на ее дисфункциональные мысли: «Если бы мне не нужно было этого делать!» Когда на последующих сессиях она снова стала вздыхать, я рассудила, что мы можем продолжить работать над проблемой, о которой мы с ней говорили, без необходимости уделять внимание автоматическим мыслям, связанным с ее вздохами.
Сотрудничество с клиентами
Как говорилось ранее, сотрудничество является лейтмотивом КПТ. В главе 6 вы более подробно узнаете о том, как начать процесс сотрудничества на первой сессии, а на видеозаписях можете увидеть сотрудничество в действии. На протяжении лечения можно содействовать развитию сотрудничества множеством способов, например вместе с клиентом принимать совместные решения:
• над достижением каких целей работать на данной сессии;
• сколько времени посвятить тем или иным целям и препятствиям;
• какие автоматические мысли, эмоции, поведение или физиологические реакции проработать;
• какие коррекции попробовать;
• какие действия, направленные на помощь самому себе, выполнять дома;
• как часто встречаться;
• когда начинать сокращать продолжительность сессии и заканчивать лечение.
Объясните клиенту на первой сессии, что вы будете работать как команда. Вы будете открыты и попросите обратную связь о процессе терапии, структуре сессий, вашей концептуализации и плане лечения. В этой книге вы найдете примеры совместной работы, когда вы и клиенты будете, словно ученые, искать доказательства «за» или «против» их когниций и, если потребуется, подбирать альтернативные объяснения.
Выстраивание терапевтических отношений с конкретным клиентом
Насколько важны консультативные навыки (которые мы обсуждали выше), настолько же важна ваша способность правильно применять эти навыки к каждому клиенту. Большинство пациентов положительно реагируют на то, как вы используете эти навыки. Однако с отдельными клиентами нужно быть осторожными, чтобы не переборщить. Например, некоторые могут видеть вашу теплоту и сопереживание в негативном свете, почувствовать, что на них смотрят свысока, испытывать подозрительность или дискомфорт. Или обратная ситуация: ваши сдержанные эмоции некоторые клиенты могут расценить будто они вам не нравятся. Наблюдение за реакцией клиентов на протяжении сессии подскажет вам об их проблемах – и вы сможете изменить способ работы, чтобы помочь человеку чувствовать себя более комфортно.