Культурные особенности клиентов и другие их характеристики (возраст, пол, этническая принадлежность, социально-экономическое положение, ограниченные возможности, сексуальная ориентация) могут влиять на терапевтические отношения (Iwamasa & Hays, 2019). Разные клиенты по-разному могут видеть вашу и свою роль в терапии. Клиенты из одной культурной среды, например, могут чувствовать себя более комфортно, если рассматривают вас как эксперта, берущего на себя ответственность за сессию, в то время как другие могут усмотреть в вашем доминировании проявление неуважения. Одни клиенты будут ценить предложенные вами альтернативы, другие могут быть обеспокоены тем, что это вступает в конфликт с их культурными убеждениями.
Важно осознавать, что культурные особенности вашего окружения оказывают влияние на ваши убеждения и ценности и на то, как вы воспринимаете клиентов и ведете себя с ними. Понимание воздействия культурной среды поможет вам работать с клиентом с учетом его культурных особенностей. К примеру, вам может потребоваться иной способ представления себя клиентам (то, как вы поддерживаете зрительный контакт, какие выбираете слова, как выказываете уважение и в какой степени используете самораскрытие). Конечно, каждый клиент – уникальная личность, для которой вы разрабатываете индивидуальную концептуализацию и план лечения. Однако может оказаться, что, даже несмотря на значительные культурные различия, вам вовсе не потребуется адаптировать ваш привычный стиль взаимодействия.
Использование самораскрытия
Насколько я знаю, в некоторых высших учебных заведениях терапевтов учат не использовать самораскрытие. Это может вырастать из психоаналитической концепции, которая рассматривает терапевта как «чистый лист». Однако в рамках КПТ вам не нужно быть пустым экраном. Вам надо, чтобы клиент расценивал вас как искреннего, позитивно настроенного человека, который хочет и способен помочь им. Самораскрытие, без сомнения, должно иметь определенную цель – например, улучшение терапевтических отношений, нормализация трудностей клиентов, демонстрация того, как могут помочь техники КПТ, отработка какого-либо навыка или участие в ролевой игре.
Я обнаружила, что большинство клиентов проявляли интерес ко мне как к личности. В наши дни клиенты могут найти информацию о вас в социальных сетях, поэтому будьте внимательны к тем материалам, которые публикуете вы и ваши члены семьи. Я спокойно отвечаю на вопросы, сколько мне лет, сколько лет я замужем, сколько у меня детей и внуков, в какую школу я ходила и какой приобрела опыт. Если клиенты продолжают задавать вопросы, я аккуратно перевожу разговор на них самих, например: «Мы можем еще поговорить обо мне, но тогда у нас не останется времени на то, что важно для вас. Не возражаете, если мы вернемся к ____________».
Допустимо (а иногда даже нужно) сообщать меньше информации о себе, чем делаю я. Не стоит отвечать на вопросы, касающиеся личной жизни, потребления алкогольных напитков и др. В этом случае следует сказать нечто вроде: «Сожалею, что не отвечу на ваш вопрос, но я хочу сконцентрироваться на том, как помочь вам».
В той или иной степени я использую самораскрытие на большинстве сессий с большинством клиентов. Например, если клиенты склонны к перфекционизму, я нередко говорю им, что у меня на столе есть стикер с надписью «Сойдет». Если они склонны к чрезмерной ответственности и слишком часто говорят «Да», я упоминаю стикер с надписью «Просто скажи “нет”». В основном я применяю самораскрытие, когда клиенты делятся со мной тем, что произошло на неделе (особенно ситуациями, когда они почувствовали себя лучше). Например, когда Эйб рассказал о том, что посмотрел бейсбольный матч со своим сыном и внуками, я спросила:
Джудит: За какую команду болеете? «Филлис»[4]?
Эйб: Да.
Джудит: Я не смотрела матч. Кто выиграл?
Эйб: К несчастью, «Брэйвз»[5].
Джудит: Ох, как плохо. Как «Филлис» играют в этом сезоне?
Когда Эйб рассказал, что водил внучек в парк развлечений, я сказала: «Мои внуки еще слишком малы, чтобы ходить туда. Но я водила туда детей, когда они были подростками. Интересно, что там изменилось с тех пор?»
Также использую самораскрытие, когда клиент говорит о проблеме, с которой я сталкивалась лично. Эйб сообщил, что затруднения у него вызвала уборка в шкафу, потому что он никак не мог решить, что выбросить, а что оставить.
Джудит: У меня иногда возникает та же проблема. Рассказать вам, что я делаю в таких случаях?
Эйб: Да.
Джудит: Вместо того чтобы раскладывать вещи по двум кучам, я раскладываю их по трем. Вторая состоит из вещей, от которых точно нужно избавиться. А вот третья из тех вещей, насчет которых я не уверена. Эти вещи я складываю в коробку и через несколько месяцев снова разбираю их. Все, что не понадобилось за эти несколько месяцев, можно спокойно выкинуть. (Пауза.) Как вы думаете, сгодится для вас такой метод?
Как и в случае с любой техникой, внимательно следите за вербальной и невербальной реакциями клиентов на ваше самораскрытие. Я заметила, что многим клиентам с нарциссическим расстройством личности не особенно нравилось слушать рассказы обо мне. Будьте благоразумны при обнародовании своих автоматических мыслей и реакций. Всему свое время. На первой сессии, когда клиент еще не уверен в вашей искренности, фраза «Мне грустно слышать, что ваш отец поступал так, когда вы были ребенком» может быть неуместна. Лучше сказать: «Грустно слышать, что это с вами случилось». Выражение искренней опечаленности может укрепить вашу связь, но только после того, как вы установите доверительные отношения.
Большую пользу может принести клиентам ваша реакция на их неконструктивное поведение. Вот нейтральная фраза, которую можно произнести, когда сердитый клиент немного успокоится: «Когда вы по-настоящему увлечены чем-то и кричите, нам становится труднее понять, что делать с проблемой, которую мы обсуждали». Если клиент хорошо воспринял ваш отклик, вы можете спросить его (в данный момент или позже), громко ли он кричит вне сеанса. Если да, можете поинтересоваться, является ли крик несовместимым с ценностями, которых он придерживается, и не помешает ли такое поведение добиться желаемого долгосрочного эффекта.
Устранение проблем в терапевтических отношениях
Почему возникают сложности в отношениях с некоторыми клиентами и вообще с другими людьми? Клиенты имеют свои убеждения о себе и других людях, свое отношение к терапевтической сессии, а также характерные поведенческие копинг-стратегии. Многие начинают лечение с такими убеждениями: «Другие люди в основном достойны доверия и конструктивны» и «Проблемы в отношениях обычно можно решить». Они склонны предполагать, что вы поймете их так, как нужно, и будете сопереживать им. Они беспрепятственно рассказывают вам о своих трудностях, ошибках, слабостях, страхах, выражают свои предпочтения и мнения. С такими клиентами относительно легко наладить сотрудничество.
Некоторые же клиенты думают: «Другие люди могут мне навредить» и «Проблемы в отношениях решить нельзя». Такие клиенты, как правило, чувствуют себя уязвимыми и настороже, когда начинают терапию, предполагая, что вы можете быть критичным, безразличным, манипулирующим или контролирующим. Они могут сопротивляться раскрытию того, что они считают своими негативными качествами или поведением, либо избегать определенных тем, либо настаивать на контроле или доминировании на сеансе.
Проблема существует в том случае, если клиент дает отрицательную обратную связь (например: «Мне кажется, вы не понимаете, о чем я говорю» или «Вы относитесь ко мне так же, как и все остальные»). Однако многие указывают на проблему косвенно, иногда беря ответственность на себя: «Может быть, я не совсем ясно выразился» (на самом деле подразумевая: «Вы меня не понимаете»). В этом случае вам нужно подробнее расспросить клиента, чтобы понять, действительно ли существует проблема и не оказала ли она негативного влияния на ваш терапевтический альянс.
Для предотвращения возникновения проблем и их решения важно использовать концептуализацию клиента. Допустим, он дал вам отрицательную обратную связь («Это не помогает») или вы предположили изменение аффекта и вызвали важную автоматическую мысль (например, «Я вам безразличен»). Сначала вам стоит обеспечить позитивное подкрепление («Хорошо, что вы мне это сказали» или что-то в этом роде); затем вы концептуализируете проблему и планируете стратегию терапии.
Первый вопрос, который нужно задать себе: «Прав ли клиент?» Если он прав, то извинитесь и обсудите решение проблемы. Среди распространенных ошибок можно назвать составление рабочего бланка, который вводит вашего клиента в заблуждение, высказывание предложения, которое клиент находит неуместным, предложение слишком трудных для выполнения пунктов плана действий, непонимание того, что сказал клиент, а также излишние директивность или недирективность. Еще одна ошибка – слишком часто перебивать клиента (см. с. 258).
На одной из сессий я заметила по лицу Эйба, что его настроение ухудшилось.
Джудит: Вы выглядите немного расстроенным. О чем вы думали, когда я спросила вас о плане действий?
Эйб: Не уверен, что смогу поговорить с бывшей женой о нашей дочери. Она начнет ругаться.
Джудит: Хорошо, что вы сказали об этом. Наверное, я ошиблась, предложив сделать это. Давайте найдем другой способ помочь вашей дочери.
После того как мы нашли иное решение, я продолжила расспрашивать Эйба, чтобы повысить вероятность того, что он и далее будет готов рассказывать о других недоразумениях:
Джудит: Эйб, есть ли другие вещи, которые я, как вам кажется, не понимаю?
Эйб (размышляет): Наверное, нет.
Джудит: