Если я совершу еще одну ошибку, сможете ли вы сразу дать мне о ней знать?
Если вы не совершили ошибки, то проблема, возможно, связана с неточными когнициями клиента. После положительного подкрепления для выражения обратной связи можете сделать следующее:
• проявить эмпатию;
• запросить дополнительную информацию в контексте когнитивной модели;
• прийти к соглашению протестировать обоснованность мысли.
Мы проделали это с Марией.
Джудит: Можем ли мы немного поговорить о телефонных звонках?
Мария (настороженно): Да.
Джудит: Мне кажется, что по меньшей мере один раз на этой неделе, когда вы звонили мне, никакого кризиса не было.
Мария: Вы не понимаете! Я была совершенно расстроена!
Джудит: Хорошо, что вы сказали об этом. Что означает для вас тот факт, что мы в принципе разговариваем о телефонных звонках?
Мария: Ну, видно, вам на меня наплевать, и несколько телефонных звонков ничего для вас не значат.
Джудит: Интересная мысль по поводу того, что мне наплевать. Насколько вы в этом уверены?
Мария: На сто процентов.
Джудит: И как вы себя чувствуете, думая об этом?
Мария: Выжатой как лимон.
Джудит: Очень важно понять, является ли эта мысль на сто процентов достоверной, или не является достоверной вовсе, или где-то посередине. (Пауза.) Помимо телефонных звонков есть ли еще доказательства того, что мне на вас наплевать?
Мария (раздумывает, бормочет): Ничего на ум не приходит.
Джудит: Хорошо. А есть ли доказательства того, что мне, наоборот, не наплевать?
Мария: Да вроде нет.
Джудит: [предлагает доказательства] Я ведь всегда начинаю наши сессии вовремя? Встречаю вас доброжелательно, когда вы входите в кабинет? Выгляжу огорченной, когда вы расстроены? Усердно ли я работаю над тем, чтобы помочь вам?
Мария: Да, видимо.
Джудит: Существует ли другое объяснение тому, что я затронула тему телефонных звонков, чем то, что мне наплевать?
Мария: Не знаю.
Джудит: Возможно ли, что я затронула ее, потому что знаю, что вы расстроены, и хочу научить вас некоторым приемам, как уменьшить стресс – и вам даже не придется звонить?
Мария: Наверное. Но когда я расстроена, тут уж ничего нельзя поделать!
Джудит: Вот почему я затронула тему телефонных звонков. Я хочу, чтобы вы приобрели навыки, которые позволят вам помочь себе самой. И когда меня рядом с вами не окажется, у вас будет выбор: либо звонить, либо помочь себе самой.
Мария (со вздохом): Хорошо.
Как помочь клиентам перенести свои новые навыки на отношения с другими
Если у клиента сложилось неверное впечатление о вас, то, скорее всего, он так же смотрит и на других. Вы можете помочь ему сделать выводы о ваших отношениях и затем проверить их на отношениях с другими людьми.
Джудит: Мария, можете ли вы подытожить то, что сегодня узнали?
Мария: Видимо, вам не наплевать.
Джудит: Верно. Конечно, мне не наплевать. (Пауза.) Мария, не появлялись ли у вас в последнее время похожие мысли о других людях?
Мария (подумав): Да. О моей подруге Ребекке.
Джудит: И что же случилось?
Мария: Вчера мы должны были пойти в кино, но в последнюю минуту она прислала СМС, что чувствует себя не очень хорошо и не хочет идти. Но она могла бы пригласить меня к себе! Мы могли бы посмотреть кино у нее дома! Раньше мы так и делали.
Джудит: И после того, как она не пошла с вами в кино и не пригласила вместе провести время, что пришло вам в голову?
Мария: Что ей наплевать.
Джудит: Какие еще есть доказательства, что ей наплевать? И есть ли доказательства того, что ей, наоборот, не наплевать? (Пауза.) Давайте подумаем над следующим вопросом: есть ли другое объяснение, почему она так поступила?
Мария (со вздохом): Не знаю. Может быть, ей нездоровилось.
Джудит: Или она слишком устала.
Мария: Может, и так.
Джудит: С текущей точки зрения, как вы думаете, что наиболее вероятно? Можно ли сказать, что она систематически обманывала вас и всячески показывала, что ей наплевать?
Мария (подумав): Наверное, нет.
Джудит: Очень важно, что вы это осознали! Может быть, у вас есть некое предубеждение, будто людям нет до вас дела, хотя в реальности все не так? (Пауза.) Как думаете, это возможно?
Мария: Точно не скажу.
Джудит: Хорошо, давайте просто держать это в уме. Я запишу на случай, если эта проблема снова всплывет.
Мария: Ладно.
Управление негативными реакциями по отношению к клиентам
Вы и ваши клиенты оказываете взаимное влияние друг на друга (Safran & Segal, 1996): вы тоже с большой вероятностью будете привносить в общение свои убеждения о самих себе, других людях, об отношении к терапевтической сессии, ваши характерные поведенческие копинг-стратегии. Если в ходе сессии запускаются ваши негативные глубинные убеждения, ваша реакция может оказаться неконструктивной – и клиент в ответ может прибегнуть к неконструктивной копинг-стратегии.
Например, один терапевт, который находился под моей супервизией, полагал, что некомпетентен. Во время сессий у него возникали мысли наподобие «Я не понимаю, что делаю» – и он стал пассивным. Его клиент начал ощущать дискомфорт от постоянного молчания и отчитал его, что только усилило убеждение в некомпетентности. Другая терапевт, полагавшая, что она некомпетентна, рассердилась на клиента, который не соглашался с ней (на ее взгляд, это подразумевало, будто она не знает, о чем говорит). Клиент обвинил во всем себя и заработал дистресс. Вот почему так важно иметь точную когнитивную концептуализацию убеждений и поведения как клиента, так и вас самих, а также учитывать взаимное влияние.
Вот что я бы хотела, чтобы вы делали в начале каждого рабочего дня. Взгляните на ваше расписание и спросите себя: каких клиентов я не хочу сегодня видеть? Когда на ум придет хотя бы один клиент, примените к себе техники КПТ. Выявите когниции, связанные с этим клиентом, и выполните одно (или более) из следующих действий:
• Оцените когниции в отношении клиента и отреагируйте на них; создайте копинг-карту.
• Проверьте ваши ожидания насчет клиента. Работайте над тем, чтобы принять его самого и его ценности такими, какие они есть.
• Проверьте ваши ожидания от самих себя. Удостоверьтесь, что они реалистичны.
• Определите вашу обеспокоенность и проведите концептуализацию. Что может сказать или сделать (либо не сказать или не сделать) клиент на сессии (или между сессиями), что окажется проблемой? Какие убеждения могут лежать в основе такого поведения?
• Развивайте необоронительное поведение и любознательность.
• Проводите разбор и решение проблем сами или с коллегами/супервизорами.
• Устанавливайте разумные ограничения в общении с клиентом.
• Работайте над тем, чтобы принять свой эмоциональный дискомфорт.
• Выполняйте упражнения на протяжении дня (например, глубокое дыхание, практика осознанного наблюдения), помогут также прогулки, звонок другу.
Помню, как работала над собой, когда впервые приступила к лечению клиентки с нарциссическим расстройством личности. Перед сессиями я нервничала и иногда мечтала о том, чтобы она пропустила недельку-другую. Меня преследовала мысль: «Она меня спровоцирует, а я не буду знать, что ответить». У меня была масса свидетельств тому, что она намерена каким-либо образом унизить меня. На предыдущих сессиях она ставила под сомнение мои опыт и знания. Она сказала мне, что думает, будто умнее меня. Раскритиковала даже обстановку моего кабинета. Мне пришлось напомнить себе, что ее провокационные утверждения были копинг-стратегией, потому что она пока не знала, что я не унижу ее и не заставлю чувствовать себя ущербной. Другими словами, она не чувствовала себя со мной в безопасности.
Я осознала, что могу ответить на некоторые провокационные утверждения фразой: «Хорошо, что вы мне это сказали» и следом спросить: «Если это так, что в этом плохого?» Если бы она сказала: «Да ничего», я могла бы поставить себе мысленную заметку о том, что произошло, и вернуться к обсуждению, которое мы вели до этого. Если бы она продолжила провокацию (например: «Мне нужен такой терапевт, который был бы умнее меня»), я могла бы спросить: «Можем ли мы поработать еще на нескольких сессиях, чтобы у вас было больше информации?» В любом случае это был звоночек, что может активизироваться мое убеждение о собственной некомпетентности, и я приготовилась к защите в необоронительной манере. Мысленные приготовления помогли мне подходить к нашим сессиям с любознательностью, а не с ужасом («Интересно, что она сделает сегодня, чтобы чувствовать себя в безопасности?»).
Когда клиент почувствует себя с вами в безопасности, вы сможете выявить дезадаптивные копинг-стратегии, которые он использует в общении с вами (скорее всего, и с другими тоже). Следите за уровнем вашего сопереживания и будьте настороже – у вас могут появиться неконструктивные реакции. Оцените, каких навыков вам недостает, занимайтесь постоянной саморефлексией и самосовершенствованием (Bennett-Levy & Thwaites, 2007), получайте дополнительное образование, регулярно консультируйтесь с коллегами или привлеките супервизора для повышения квалификации. И не стоит пренебрегать личной терапией, если в ней возникает необходимость.
Подводя итоги
Хорошие рабочие отношения с клиентами очень важны. Это достигается адаптацией лечения под каждого пациента, применением консультативных навыков, совместной работой, получением и уместным реагированием на обратную связь, управлением собственными негативными реакциями. Если у клиентов, переживающих дистресс, сильные негативные убеждения относительно других людей, они могут допускать, что и вы относитесь к ним так же. Вот почему важно помогать клиентам чувствовать себя в безопасности.