Вопросы для размышления
Как можно помочь клиентам чувствовать себя в безопасности на сессии? Какие автоматические мысли способны помешать получению обратной связи? Как вы можете отреагировать на эти мысли?
Практические упражнения
Напишите копинг-карту о терапевтических отношениях, которую будет полезно читать перед терапевтической сессией.
Глава 5. Оценочная сессия
Чтобы когнитивно-поведенческая терапия принесла ожидаемый эффект, вы должны тщательно оценить клиента. Это даст возможность точно сформулировать его проблемы, разработать индивидуальную концептуализацию и план лечения. Схемы лечения разных расстройств имеют существенные различия, основанные на когнитивной формулировке – основных когнициях, поведенческих стратегиях и поддерживающих факторах, специфичных для определенного расстройства. Внимание к текущим проблемам пациента, актуальному поведению, симптомам, а также к ценностям, позитивным качествам, сильным сторонам и навыкам поможет разработать исходную концептуализацию и общий план терапии.
Оценочную сессию нужно проводить перед первой терапевтической сессией. Однако процесс оценивания не ограничивается только ею. Продолжайте собирать информацию для уточнения первоначальной оценки на протяжении всего курса терапии и в соответствии с ней подтверждайте, меняйте или дополняйте диагноз и общую концептуализацию (это поможет убедиться в том, что у клиента наблюдается прогресс). Ошибочный диагноз возможен в следующих случаях:
• если вы собрали недостаточно информации;
• если клиенты умышленно утаивают информацию (так могут поступать люди, злоупотребляющие психоактивными веществами или страдающие расстройствами пищевого поведения);
• если вы ошибочно приписываете определенные симптомы (например, социальную изоляцию) конкретному расстройству (депрессии), тогда как имеется другое расстройство (социофобия).
Даже если ранее пациента уже оценивал другой специалист, вам все равно нужно собрать информацию, требующуюся для лечения с помощью КПТ.
В этой главе вы узнаете ответы на следующие вопросы:
Каковы цели и структура оценочной сессии?
Как проводить оценочную сессию?
Что делать в части 1 (начало сессии)?
Что делать в части 2 (проведение оценки)?
Что делать в части 3 (соотнесение ваших диагностических впечатлений, общего плана лечения, постановка совместных целей)?
Что делать в части 4 (составление плана действий)?
Что делать в части 5 (формулировка ожиданий от лечения)?
Что делать в части 6 (подведение итогов сессии и получение обратной связи)?
Что делать между оценочной и первой терапевтической сессиями?
Проведение оценочной сессии займет от одного до двух часов.
Цели оценочной сессии
Оценочная сессия имеет следующие цели:
• собрать информацию (как позитивную, так и негативную), чтобы поставить точный диагноз и разработать исходную когнитивную концептуализацию и план лечения;
• определить, подходите ли вы на роль терапевта и можете ли предложить подходящий объем терапии (частота сессий, продолжительность лечения);
• выяснить, требуются ли дополнительные услуги или формы лечения (например, фармакотерапия);
• заключить терапевтический альянс с пациентом (если нужно – с членами его семьи);
• дать клиенту информацию о КПТ;
• составить простой план действий.
Перед оценочной сессией желательно собрать побольше информации о клиенте. Попросите его прислать (или организуйте, чтобы вам прислали) отчеты других специалистов, работавших с ним (это относится к специалистам в области как психического, так и физического здоровья). Сама оценочная сессия займет меньше времени, если пациент заранее заполнит нужные опросники. Важно, чтобы пациент недавно прошел диспансеризацию. Иногда проблемы клиентов объясняются соматическими, а не психологическими причинами. Например, гипофункция щитовидной железы может иметь симптомы, похожие на депрессию.
Во время первого разговора с пациентом по телефону можете сообщить ему, что на первую сессию лучше прийти с членом семьи, партнером или близким другом (у них можно узнать дополнительную информацию). Убедитесь, что пациент понимает: эта оценка поможет вам определить, подходит ли ему КПТ и можете ли вы обеспечить ему требуемое лечение.
Структура оценочной сессии
На этой сессии вы:
• познакомитесь с пациентом;
• совместно решите, нужно ли членам семьи или другу посещать сессии;
• сформулируете повестку сессии и ожидания от сессии;
• проведете психосоциальную оценку;
• сформулируете общие цели терапии;
• поделитесь предположительным диагнозом и общим планом лечения, а также дадите информацию о КПТ;
• совместно разработаете план действий;
• сформулируете реалистичные ожидания в отношении терапии;
• подведете итоги сессии и получите обратную связь от пациента.
На этом этапе либо на первой терапевтической сессии вы должны проверить соответствие требованиям, предъявляемым тем учреждением, где вы практикуете. Если подобные требования не предъявляются, все же будет нелишне попросить клиента прочесть и подписать соглашение о лечении, которое включает в себя такие пункты, как риски и преимущества лечения, требования конфиденциальности, обязательная отчетность и неприкосновенность записей.
Часть 1. Начало оценочной сессии
Прежде чем пациент войдет в ваш кабинет, ознакомьтесь с предоставленной им информацией и результатами заполненных опросников. Вначале желательно встретиться с пациентом наедине. Когда начнется сессия, вы можете обсудить, нужно ли, чтобы член семьи или друг (если он пришел вместе с пациентом) присутствовал на сессии. Часто полезно приглашать сопровождающего в кабинет ближе к концу сессии, когда вы уже составите первое впечатление (в том числе предположительный диагноз) и обсудите цели терапии. Вы можете поинтересоваться мнением члена семьи или друга о проблемах пациента и, если это уместно, договориться о том, когда партнер пациента сможет снова посетить сессию, чтобы понять, какой вклад он может внести в терапию.
Составление повестки сессии
Начните сессию со знакомства с клиентом и составления повестки сессии.
Джудит: Эйб, как я уже говорила по телефону, это ознакомительная сессия. Это еще не начало психотерапии, поэтому над решением ваших проблем сегодня мы работать не будем. Этим мы займемся в следующий раз. (Пауза.) А сегодня мне нужно задать вам много вопросов [дает рациональное объяснение], чтобы я могла поставить диагноз. Некоторые вопросы важные, некоторые – не очень, но я все равно задам их, чтобы понять, что вас беспокоит, а что для вас неактуально. [Предлагает сотрудничество.] Вы согласны?
Эйб: Да.
Джудит: Иногда мне придется вас перебивать, чтобы уточнить нужную информацию. Если вам будет неприятно, скажите об этом, пожалуйста.
Эйб: Хорошо.
Джудит: Прежде чем мы начнем, мне хотелось бы рассказать, чего ожидать от сегодняшней встречи. Это называется составлением повестки сессии. Сегодня мне нужно понять, почему вы оказались здесь, и я задам вам вопросы о ваших симптомах, о вашей жизни в последнее время и о том, что происходило с вами в прошлом. (Пауза.) Хорошо?
Эйб: Да.
Джудит: Во-вторых, я собираюсь спрашивать вас о том, что сейчас происходит в вашей жизни и когда был ее лучший период. Потом я попрошу вас рассказать мне что-либо еще, о чем мне нужно знать. Хорошо?
Эйб: (Кивает.)
Джудит: В-третьих, я скажу вам, что я думаю о вашем диагнозе, но мне может понадобиться заглянуть в ваши записи и опросники, а также в мои заметки и обсудить их уже на следующей неделе. В-четвертых, я расскажу вам, на чем мы сконцентрируемся в процессе лечения. (Пауза.) И на протяжении всего курса я буду рассказывать вам о КПТ и спрашивать, как вы к этому относитесь. (Пауза.) В конце мы определим общие цели, которые приблизят вашу жизнь к той, которой вы хотели бы ее видеть. Затем я спрошу вас о том, есть ли у вас вопросы и беспокоит ли вас что-нибудь. Хорошо?
Эйб: Да.
Джудит: Есть ли что-то, о чем вы хотели бы поговорить сегодня?
Эйб: Ну, было бы неплохо узнать, сколько продлится терапия.
Джудит (делая заметку): Хороший вопрос. Мы поговорим об этом ближе к концу сессии.
Эйб: Хорошо.
Часть 2. Проведение оценки
Чтобы подобрать четкий план лечения (от сессии к сессии), сформировать терапевтические отношения и в целом успешно организовать терапевтический процесс, вам потребуется составить как можно более подробное представление о различных аспектах настоящего и прошлого опыта пациента. (Записи о лечении Эйба, в том числе темы, на которые нужно задать вопросы, вы можете посмотреть в приложении B. Бланк с конкретными вопросами можно загрузить по адресу: beckinstitute.org/CBTresources.)
Подробный рассказ о процедурах оценки выходит за рамки данной книги. Вы можете обратиться к другим источникам, например: Antony & Barlow (2010), Dobson and Dobson (2018), Kuyken & colleagues (2009), Lazarus and Lazarus (1991), Ledley & colleagues (2005) и Persons (2008). Прошу заметить, что крайне важно определить степень проявления суицидальных наклонностей или наклонностей к убийству. Wenzel и коллеги (2009) предлагают методику оценки и практическое руководство в отношении клиентов, склонных к суициду. Онлайн-курс о суицидальном поведении можно найти по адресу: beckinstitute.org/CBTresources.
Получение описания типичного дня
Еще одной важной составляющей оценочной (или первой терапевтической) сессии является сбор информации о том, как клиент проводит время. Описание, которое вы получите, даст вам более широкое ви́дение того, с какими переживаниями он сталкивается ежедневно, облегчит постановку целей, а также поможет выделить позитивную деятельность и побудит его заниматься ею чаще. Это также поможет вам определить те занятия, на которые клиент тратит слишком много или слишком мал