о времени.
По мере того как клиент будет описывать свой типичный день, делайте заметки и обращайте внимание на:
• смену настроения;
• степень его взаимодействия с семьей, друзьями, коллегами;
• общий уровень деятельности дома, на работе, еще где-либо;
• то, как он проводит свободное время;
• деятельность, которая приносит удовольствие, удовлетворение, и связи с другими людьми;
• действия по уходу за собой;
• деятельность, которой он избегает.
Джудит: Я хочу понять, как проходит ваш день. Расскажите, пожалуйста, что вы делаете – с того момента, как просыпаетесь и до отхода ко сну.
Эйб (со вздохом): Ну, обычно я просыпаюсь около 7 часов.
Джудит: И что вы делаете затем?
Эйб: Обычно валяюсь еще пару часов или просто дремлю.
Джудит: А во сколько встаете?
Эйб: По-разному. Иногда до 10 утра могу пролежать.
Джудит: Что делаете после того, как встанете?
Эйб: Обычно пью кофе и съедаю небольшой завтрак. Иногда одеваюсь на выход. Иногда нет.
Джудит: Чем занимаетесь после завтрака?
Эйб: Смотрю телевизор или сижу за компьютером.
Джудит: Что еще делаете днем?
Эйб: Иногда просто сижу на диване, ничего не делаю. Если хватает энергии, могу заняться делами по дому, приготовить еду. Но обычно я этого не делаю.
Джудит: У вас бывает ланч?
Эйб: Я просто ем готовые снеки.
Джудит: А еще чем занимаетесь днем?
Эйб: Могу сделать что-то одно, например отнести белье в прачечную. Иногда пытаюсь почитать газеты. Но обычно я просто засыпаю.
Джудит: Дремлете каждый день?
Эйб: Да. По часу или два.
Джудит: Что вы готовите на обед?
Эйб: Обычно разогреваю замороженную еду в микроволновке.
Джудит: Что делаете после этого?
Эйб: Да ничего. Смотрю телевизор. Сижу в интернете.
Джудит: Во сколько вы ложитесь?
Эйб: Около одиннадцати.
Джудит: Засыпаете сразу?
Эйб: Обычно нет. Вообще-то на это уходит много времени.
Джудит: И спите без перерыва до 7 часов утра?
Эйб: Иногда. Но иногда встаю на пару часов в районе трех.
После этого я спросила Эйба о том, отличаются ли выходные от буднего дня. К счастью, выходные были более активными. Иногда он посещает спортивные мероприятия, в которых участвует его внук, а иногда гостит у одного из двоих детей. Он рассказал, что за год до нашей встречи распорядок его дня был другим. Тогда, даже несмотря на то, что он находился в умеренной депрессии, он по субботам завтракал с двумя товарищами, а по воскресеньям ходил в церковь.
Сбор информации в ходе беседы задает вашему мышлению нужное направление для разработки исходного плана лечения. Используйте также данные, полученные в ходе первой сессии, на которой вы ставите цели лечения и составляете график активности для клиента.
Реакция на безнадежность и скептицизм
На протяжении оценочной сессии внимательно следите за проявлением неуверенности клиента в том, что ему необходимо лечение. Судя по тому, как Эйб описывает текущие симптомы, у него преобладают мысли о безнадежности. Я использую его автоматические мысли для того, чтобы тонко настроить когнитивную модель, сделать эти мысли целью лечения и убедиться, что наш потенциальный союз не пострадал.
Клинические советы
Когда от клиента поступает слишком много информации, нужно структурировать ее, чтобы успеть завершить текущий этап. В этом помогут руководящие указания, например: «Мне нужно, чтобы на следующие несколько вопросов вы отвечали “да”, “нет” или “точно не знаю” (либо одним или двумя предложениями)».
Когда клиенты начинают углубляться в ненужные подробности или отходят от темы, нужно деликатно перебить их: «Извините, что перебиваю, но мне нужно узнать…»
Эйб: Мне кажется, у меня столько проблем. Сомневаюсь, что мне можно помочь.
Джудит: Хорошо, что вы об этом сказали. Интересная мысль: «Сомневаюсь, что мне можно помочь». Какие чувства вызывает у вас эта мысль? Грусть? Безнадежность?
Эйб: И то и другое.
Джудит: Это именно те депрессивные мысли, о которых мы поговорим в начале следующей недели. Нам нужно будет выяснить, достоверна ли эта мысль на сто процентов, или недостоверна вообще, или где-то посередине. Кстати, может быть, что-нибудь из того, что я сказала или сделала, заставляет вас думать, что я не могу помочь или что не может помочь данный вид лечения?
Эйб: Нет…
Джудит: Что же заставляет вас думать, что ничего не поможет?
Эйб: Не знаю. Мои проблемы кажутся слишком тяжелыми.
Джудит: Неудивительно, учитывая глубину вашей депрессии. Мы будем разбирать ваши проблемы одну за другой и работать над их решением вместе. Вы больше не один. Теперь в вашей команде есть я.
Эйб (вздыхает с облегчением): Да, хорошо.
Джудит: У меня нет хрустального шара, поэтому я не могу дать вам стопроцентной гарантии. Однако вы не сказали ничего, что могло бы заставить меня думать, что ничего не получится. (Пауза.) Наоборот, многое из нашей беседы заставляет меня думать, что все получится. Хотите, я вам расскажу?
Эйб: Да.
Джудит: Очевидно, что вы умный и очень способный человек. До вашей депрессии вы действовали весьма эффективно. В течение многих лет вы успешно справлялись со своей работой. Вас повысили в должности. Вы гордились тем, что хорошо работаете. Вы были ответственным и надежным сотрудником. Вы были хорошим отцом и старались быть хорошим мужем. У вас были друзья, и вы помогали другим людям. Это все очень хорошие признаки.
Эйб: Хорошо.
Джудит: Итак, что скажете? Готовы попробовать? Хотите ли вы прийти на следующей неделе?
Эйб: Да, хочу.
Клинические советы
Если клиент выражает озабоченность из-за того, что предыдущее лечение не помогло, дайте ему позитивное подкрепление («Хорошо, что вы мне это сказали») для выражения его скептицизма или опасений. Спросите, сформировались ли у него хорошие отношения с прежним терапевтом и делал ли тот терапевт следующее:
• составлял повестку сессии;
• выяснял вместе с клиентом, как сделать так, чтобы следующая неделя прошла лучше;
• записывал наиболее важные части сессии, чтобы клиент мог просмотреть их дома;
• обучал клиента самостоятельно оценивать мысли и реагировать на них;
• успешно мотивировал на изменение поведения;
• просил предоставить обратную связь, чтобы убедиться, что терапия дает ожидаемые результаты.
Можно с уверенностью утверждать, что большинство клиентов не получали такого лечения. Вы можете сказать: «Рад слышать, что ваши прежние терапевты не делали этого. Похоже, наш курс лечения будет совсем другим. Если бы он в точности совпадал с предыдущими, я не был бы так оптимистичен».
Не принимайте слова клиента за чистую монету, если он станет утверждать, что терапевт на каждой сессии делал все вышеперечисленное. Уделите время тому, чтобы с точностью выяснить, что там происходило, особенно проводил ли терапевт индивидуализированное лечение конкретного расстройства, основанное на последних исследованиях и практических руководствах. В любом случае вы можете побудить клиента попробовать ваш курс лечения на протяжении четырех или пяти сессий и объяснить ему, что вы сможете вместе проанализировать их результаты.
Сбор дополнительной информации
На протяжении всего периода оценки полезно задавать клиенту два вопроса: «Есть ли еще что-то важное, что мне нужно знать?» и «Есть ли что-то, о чем вам не хочется мне рассказывать? Вам необязательно говорить мне, что это. Мне просто нужно иметь представление о том, что есть некая тема, о которой, возможно, мы поговорим в будущем».
Вовлечение доверенного лица
Если клиент пришел на прием в сопровождении члена семьи или друга, можно спросить клиента, хотелось бы ему пригласить сопровождающего поприсутствовать на сессии (если, конечно, он не присутствует на ней с самого начала). Убедитесь, что не осталось того, о чем клиент не хотел бы вам рассказать. Получите согласие на следующее:
• поинтересоваться у члена семьи или друга о том, что, по его мнению, вам важно знать;
• узнать о положительных качествах клиента, его сильных сторонах и конструктивных копинг-стратегиях;
• обсудить ваши исходные диагностические впечатления;
• представить предположительный план лечения и получить обратную связь.
Если клиент не хочет говорить об упомянутых темах или стремится обратить внимание на что-либо другое, примите совместное решение об этом или предоставьте обоснование того, почему вы не считаете это хорошей идеей.
Часть 3. Взаимосвязь диагностических впечатлений, постановки целей и плана лечения
Диагностические впечатления
Если вы не уверены в правильности поставленного клиенту диагноза, объясните, что вам нужно время для того, чтобы просмотреть ваши заметки, опросники и отчеты о проведенном ранее лечении. В большинстве случаев уместно поделиться своими впечатлениями о диагнозе и обнадежить пациента, что вы поможете ему.
Джудит: Эйб, вы определенно находитесь в депрессии. На следующей неделе мы поговорим о том, как я об этом узнала. Хорошо?
Эйб: Да.
Джудит: Хорошая новость: депрессия поддается лечению, и сотни исследований показывают, что когнитивно-поведенческая терапия эффективно с ней справляется.
Постановка целей и составление вашего общего плана лечения
Постановка целей часто дает надежду (Snyder et al., 1999), как и описание плана лечения. Для клиентов важно получить конкретное представление о том, как будет излечен их недуг. Когда вы составляете план лечения, обязательно получите обратную связь.