Эйб: Нет. Думаю, вы хорошо понимаете меня.
Джудит: Прекрасно. Тогда увидимся на следующей неделе, на нашей первой терапевтической сессии.
Действия между оценочной и первой терапевтической сессиями
Перед началом первой терапевтической сессии вам нужно написать заключение об оценочной сессии и составить план лечения. Вы можете с согласия клиента связаться со специалистами, которые работали с ним ранее, запросить у них выписки о проведенном лечении и собрать дополнительную информацию. Вы также можете связаться со специалистами, которые в настоящее время работают с этим клиентом, обсудить свои выводы и скоординировать действия. В ходе подобных телефонных разговоров можно получить важную информацию, которая не попала в письменные заключения. Кроме того, вам следует начать формулировать предварительную когнитивную концептуализацию и предварительный план лечения (см. также главы 3 и 9).
Подводя итоги
На начальной сессии вы должны провести тщательную оценку, чтобы собрать данные, которые позволят сформулировать точную концептуализацию, поставить диагноз и составить план лечения. Старайтесь достигнуть сразу нескольких целей: развить терапевтические отношения, укрепить надежду на благополучный исход, дать клиенту психообразование относительно КПТ и когнитивной модели, работать с чувством безнадежности и скептицизмом, поставить общие цели лечения, составить план действий, сформулировать ожидания от лечения, а также подвести итоги и получить обратную связь.
В дальнейшем продолжайте оценивать клиента на каждой сессии, чтобы убедиться в правильности постановки диагноза и при необходимости уточнить концептуализацию.
Вопросы для размышления
Что важно сделать на оценочной сессии в дополнение к сбору данных для постановки диагноза?
Практические упражнения
Создайте частичную запись о лечении реального или воображаемого клиента (части 1 и 2 приложения B).
Глава 6. Первая терапевтическая сессия
Главная цель первой сессии – вселить надежду на успех терапии. Этого можно добиться, занимаясь психообразованием (например, о научной обоснованности психотерапии, если исследования показывают, что КПТ эффективна для того состояния, в котором находится клиент), пересматривая общий план лечения, непосредственно выражая уверенность в том, что вы поможете клиенту чувствовать себя лучше, и выявляя его ценности, устремления и цели.
Вам также нужно установить доверительные отношения с клиентом, ознакомить его с лечением, оценить его настроение (и в дальнейшем следить за его колебаниями и корректировать лечение), собрать дополнительные данные для концептуализации, обучить клиента когнитивной модели, составить график его активности или начать решать конкретную проблему, составить новый план действий и получить обратную связь. Структура первой сессии изображена на рис. 6.1. О структуре следующих сессий рассказывается в главе 9.
В этой главе вы найдете ответы на следующие вопросы:
Как оценить настроение клиента и воздействие медикаментозных средств (и других методов лечения)?
Как составить исходную повестку сессии?
Как спрашивать о новостях и разбирать план действий?
Как провести психообразование в отношении депрессии, негативного мышления, плана лечения и когнитивной модели?
Как выявить ценности, устремления и цели?
Как составить план действий?
Как подвести итоги сессии и получить обратную связь?
Рис. 6.1. Структура первой терапевтической сессии
Перед первой сессией сверьтесь с исходной оценкой клиента и держите в голове первичную концептуализацию и план лечения. Поскольку важно разработать индивидуальную схему лечения, подготовьтесь к смене курса. Большинство сессий КПТ для амбулаторных пациентов длятся от 45 до 50 минут, но первая обычно продолжается примерно час. Постарайтесь выявить одну или несколько автоматических мыслей клиента. Тогда вы сможете составить или обновить когнитивную модель. Ищите возможность на протяжении всей сессии вызывать положительные эмоции, например, предложите клиенту вызвать мысленный образ того, как реализуются его устремления, или проведите краткую беседу об интересах и ценностях, или используйте самораскрытие.
Клинические советы
Если потребуется, перед началом запишите ключевые слова в заметках о сессии (рис. 10.1, с. 237–239).
В ходе первой сессии проведите психообразование в необходимом объеме. Обзор актуальных концепций приведен в буклете Coping with Depression (J. S. Beck, 2020), который можно рекомендовать в качестве одного из пунктов плана действий.
Оценка настроения
В начале сессии поприветствуйте клиента и оцените его настроение. Исследования показывают, что результаты работы повышаются, если терапевт вместе с клиентом постоянно следит за прогрессом лечения и использует обратную связь для его улучшения (Miller et al., 2015). Можно взять опубликованные материалы, например шкалу депрессии Бека (Beck Depression Inventory-II (Beck et al., 1996)), шкалу тревоги Бека (Beck Anxiety Inventory (Beck & Steer, 1993a)) и шкалу безнадежности Бека (Beck Hopelessness Scale (Beck & Steer, 1993b)). Кроме того, можно воспользоваться общедоступными материалами, например Опросником здоровья пациента (Patient Health Questionnaire (PHQ-9; www.integration.samhsa.gov/images/res/PHQ%20-%20Questions.pdf) или Шкалой генерализованного тревожного расстройства (Generalized Anxiety Disorder Scale (GAD-7; www.integration.samhsa.gov/clinical-practice/gad708.19.08cartwright.pdf)). Если клиент не готов заполнить эти опросники, обратите внимание на его настроение. Для этого попросите по шкале от 0 до 10 оценить свое самочувствие: «10 обозначает самое подавленное состояние, в котором вы когда-либо находились, 0 обозначает совершенно не подавленное состояние. Насколько сильной была ваша депрессия на прошедшей неделе?» Полезно также попросить клиента оценить свое благополучие (как это сделано на примере диалога ниже).
Особенно важно оценить степень склонности клиента к суициду (и/или импульсы к агрессии или убийству). Завышенные показатели могут говорить о том, что клиент подвержен риску. Если это так, проведите оценку рисков (Wenzel et al., 2009), чтобы определить, нужно ли отвести следующую часть сессии (или сессию в целом) на разработку плана обеспечения безопасности клиента. Может также понадобиться проверить наличие у клиента других проблем, таких как бессонница, симптомы тревожности и импульсивное поведение. Они могут иметь существенное значение для составления повестки сессии. Преимущество заполнения клиентом опросников в том, что можно быстро получить представление об их проблемах без дополнительных вопросов.
Если вы используете опросники по симптомам, попросите клиента также дать субъективную оценку («Как вы чувствовали себя на этой неделе?») и сравните ее с объективной оценкой по шкалам. Независимо от того, как вы измеряете настроение, убедитесь, что клиент говорит именно о настроении за неделю, а не о текущем дне. Оповестите клиента о том, что собираетесь оценивать его настроение каждую неделю. Вы можете сказать следующее: «Мне хотелось бы, чтобы вы приходили на каждую сессию за несколько минут до ее начала, чтобы заполнить эти опросники. [Предлагаете разумное обоснование.] Они помогут мне быстро оценить то, как вы чувствовали себя в течение прошедшей недели, хотя и буду всякий раз просить вас описать ваше самочувствие своими словами».
Как вы увидите далее, я начинаю сессию с оценки настроения Эйба. По мере того как он говорит, я быстро просматриваю его отметки на шкалах PHQ-9 и GAD-7, которые он оставил непосредственно перед сессией. Я прошу его оценить его благополучие. (Хочу убедиться, что мы не только снижаем уровень депрессии и тревожности, но и помогаем улучшить общее самочувствие.)
Джудит: Здравствуйте, Эйб. Как вы себя чувствуете сегодня?
Эйб: Да не особо.
Джудит: Не очень хорошо?
Эйб: Да.
Джудит: Можно я взгляну на опросники, которые вы заполнили?
Эйб: Конечно.
Джудит: Спасибо, что заполнили их. [Повторяет обоснование.] Как я уже упоминала на прошлой неделе, они помогут нам обоим убедиться в том, что со временем вы делаете успехи. (Глядя в опросники.) Давайте посмотрим. Каково ваше настроение сейчас по сравнению с настроением на прошедшей неделе?
Эйб: Примерно такое же.
Джудит: Да, об этом говорят и опросники. Вот в этом, который измеряет уровень депрессии (показывает PHQ-9), и на прошлой, и на этой неделе отмечено 18, а в этом, измеряющем уровень тревожности (показывает GAD-7), по-прежнему отмечено 8. (Пауза.) А как бы вы оценили свое ощущение благополучия на прошлой неделе? Ноль означает отсутствие благополучия, а 10 – наибольшее ощущение благополучия, которое вы когда-либо испытывали.
Эйб: Думаю, где-то 1.
Клинические советы
Оценка настроения должна быть краткой. Если клиенты углубляются в подробности, вы можете, извинившись за то, что перебиваете их, сказать одну из следующих фраз:
• Можете ли вы охарактеризовать свое самочувствие на этой неделе одним-двумя предложениями?
• Можем ли мы включить ваше самочувствие в повестку сессии и заняться им через несколько минут?
Проверка приема лекарств и других методов лечения
Если для того, чтобы справиться с психологическими трудностями, клиент принимает медикаментозные средства, нужно провести краткую оценку соблюдения им назначений врача, а также возможных проблем и побочных эффектов. Здесь важно сформулировать вопрос с акцентом на количество приемов: «Сколько раз на этой неделе вам удалось принять назначенное [таким-то врачом] лекарство?» (а не «Принимали ли вы лекарства на этой неделе?») (Предложения по контролю соблюдения приема лекарств см.: J. S. Beck, 2001; Sudak, 2011.)