Если клиент получает медикаментозное лечение или иные виды терапии (например, электрошоковую терапию, транскраниальную магнитную стимуляцию или другую терапию для стимуляции мозга), вам нужно получить его разрешение, чтобы обмениваться информацией с врачом, который проводит лечение. Если клиенты обеспокоены такими проблемами, как побочные эффекты лекарств, дозировка, лекарственная зависимость или поиск альтернативных медикаментов, помогите им составить список вопросов к лечащему врачу и предложите записать его ответы. Если клиент не принимает лекарства, но вы полагаете, что налицо фармакологическое или иное воздействие, можете предложить ему пройти общемедицинскую или психиатрическую консультацию.
Клинические советы
В определенных ситуациях полезно предложить клиенту не начинать курс приема лекарств или дополнительного лечения сразу же, а вначале получить больше информации и только потом принимать решение.
Составление исходной повестки сессии
В идеале составлять повестку сессии нужно оперативно. Если вы рассказываете клиенту про структуру нынешней сессии, он чувствует себя более комфортно. Приводя рациональные доводы, вы делаете терапию более понятной, а это позволяет вовлечь его в процесс лечения.
Джудит: [предлагает сотрудничество] Если вы не возражаете, давайте составим повестку сессии. [Приводит обоснование.] Мне нужно выявить наиболее важные для вас моменты – и тогда мы вместе решим, на что потратить время. Поскольку это наша первая сессия, нам нужно многое прояснить, поэтому у нас не так много времени на обсуждение повестки сессии. Мы сможем заняться ею вплотную на следующей неделе. (Пауза.) Вас это устраивает?
Эйб: Да.
Джудит: Вы видите, что я постоянно делаю заметки [приводит обоснование]. Это для того, чтобы запомнить, на что нужно обратить внимание. Дайте мне, пожалуйста, знать, если это будет вас беспокоить.
Эйб: Хорошо.
Затем вы перечисляете пункты повестки сессии.
Джудит: Прежде всего мне хотелось бы узнать, что происходило между прошлой и нынешней сессиями [приводит обоснование], чтобы понять, есть ли еще какие-либо важные вещи, которые нам нужно обсудить сегодня. Также мне хотелось бы посмотреть, какие задания из плана действий вам удалось выполнить, и затем немного поговорить о вашем диагнозе.
Эйб: Хорошо.
Джудит: Далее мы поставим цели и, если останется время, поговорим о том, что вы можете сделать в рамках нового плана действий. Либо начнем работать над достижением одной из ваших целей. (Пауза.) В конце сессии я жду от вас обратную связь. (Пауза.)
Эйб: Хорошо.
Джудит: [выясняет у Эйба возможные пункты повестки сессии] Есть ли еще что-то, что вы хотели бы уточнить или о чем хотели бы поговорить?
Эйб: Нет, я думаю, хватит. Этого достаточно.
Имейте в виду, что во время сессии могут возникнуть потенциально важные поводы для обсуждения. Примите совместное решение, продолжать ли говорить о новой проблеме или вернуться к изначальной повестке.
Последние значимые события и обзор плана действий
В рамках традиционной КПТ вопрос клиенту о последних новостях обычно звучал так: «Что произошло между прошлой и нынешней сессиями, о чем мне нужно знать?» Это неизбежно приводило к тому, что клиент начинал ворошить негативные переживания, особенно на ранних стадиях лечения. Гораздо конструктивнее спрашивать: «Что произошло хорошего?» Как вы увидите далее, в КТОВ (Beck et al., в печати) нужно начинать с позитивного опыта и помогать клиентам делать адаптивные выводы. Обсуждение последних новостей часто пересекается с разбором плана действий.
Джудит: Вы знаете, Эйб, когда человек находится в подавленном состоянии, он обычно не может отделаться от мыслей о своих проблемах [приводит обоснование]. Поэтому важно сконцентрироваться на том, что происходит сейчас. Можете ли вы вспомнить прошедшую неделю и рассказать мне, что у вас получилось лучше всего?
Эйб (подумав): Лучше всего было, когда я сводил своего внука Итана поесть мороженого.
Джудит: То есть вам удалось сделать это?
Эйб: Да.
Джудит: [дает положительное подкрепление] Прекрасно. Это ведь был один из пунктов вашего плана действий.
Эйб: Да. Все прошло здорово.
Джудит: [побуждает к диалогу, чтобы поднять настроение Эйба] И как? Полакомились мороженым?
Эйб: Да.
Джудит: Итан хорошо провел время?
Эйб: Думаю, да.
Затем я прошу Эйба сконцентрироваться на этом опыте и сделать позитивные выводы и об опыте, и о нем самом.
Джудит: Итак, чем была хороша ваша прогулка?
Эйб: Ну, выбраться куда-то, заняться чем-то – это хорошо. Да просто провести с ним время, повеселиться – вот что было лучше всего.
Джудит: [задает дополнительные вопросы, чтобы Эйб мог заново испытать позитивные переживания] О чем вы разговаривали?
Эйб: В основном о футболе – он ведь играет в команде. Мы говорили о том, как у него получается.
Джудит: [побуждает к диалогу, выказывает интерес] И как у него получается? Он хороший игрок?
Эйб: Ну, по его словам выходит, что хороший. Не видел его в последнее время, так что точно не могу сказать. Но, думаю, так и есть.
Джудит: [пытается активизировать позитивное глубинное убеждение] Эйб, что говорит о вас тот факт, что вы сводили внука поесть мороженого? На прошлой неделе вы говорили мне, что давно не делали этого.
Эйб: Похоже, мне давно следовало это сделать.
Подкрепление когнитивной модели
Как и другие клиенты, Эйб высказал самокритичную автоматическую мысль. Я использовала возможность преобразовать это в соответствии с когнитивной моделью.
Джудит: Понимаю вас. И держу пари, что вам жаль, что вы давно не делали этого. [Выясняет, придает ли Эйб негативный смысл своему избеганию.] А как вы думаете, почему не делали этого так долго?
Эйб: Не знаю. Я продолжаю думать: «Все слишком сложно».
Джудит: Когда у вас возникает мысль «Все слишком сложно», как вы себя чувствуете в плане эмоций? [Предоставляет множественный выбор.] Вам радостно, грустно, тревожно?
Эйб: Грустно. По-настоящему грустно.
Джудит: И чем обычно все заканчивается?
Эйб: Да просто сидением на диване.
Джудит: Правильно ли я поняла ваш рассказ? Это случалось много раз. [Подводит итоги в форме когнитивной модели.] Ситуация заключается в том, что вы раздумываете, делать или не делать что-нибудь, например сводить внука на прогулку, и у вас появляется мысль: «Все слишком сложно». Из-за этой мысли вы начинаете чувствовать себя хуже, и все обычно заканчивается сидением на диване.
Эйб: Да, все так.
Затем я помогаю Эйбу сформировать ответ на автоматические мысли. Далее вместо того, чтобы придерживаться изначального курса, я продолжаю тему последних новостей.
Джудит: Что ж, может быть, мы вернемся к этой мысли чуть позже. А сейчас о новостях: случилось ли между прошлой и нынешней сессиями что-нибудь такое, о чем мне стоило бы знать?
Эйб: Ничего не приходит на ум. Да я, в общем-то, ничего и не делал.
Разбор плана действий
Если на оценочной сессии вы согласовали план действий с клиентом, важно узнать, какие его пункты он выполнил и насколько это было полезно. Я обычно начинаю с разбора терапевтических заметок, которые сделала на минувшей неделе.
Джудит: Давайте посмотрим на ваш план действий и подумаем, что еще вы можете сделать. Вы взяли план с собой?
Эйб: Да.
Джудит: Отлично. Положили ли вы его рядом с кофеваркой, как планировали, чтобы читать по утрам, а затем в течение дня?
Эйб: Я читал его каждое утро, но потом перестал.
Джудит: Хорошо. (Делает мысленную заметку: позже на этой сессии обсудить чтение плана действий дважды в день.) Можете ли вы сейчас прочитать терапевтические заметки и высказать свое мнение о них?
Эйб: «Если я начну чувствовать себя еще более подавленным, то напомню себе, что в терапии есть смысл».
Джудит: Думаете ли вы так же до сих пор?
Эйб: Да, вполне.
Джудит: Что еще написано в заметке?
Эйб: «С помощью Джудит я каждую неделю шаг за шагом буду работать над достижением целей. Я научусь оценивать свои мысли, которые могут быть достоверными на сто процентов, могут быть совсем недостоверными или где-то посередине».
Джудит: Что вы об этом думаете? Если вы подавлены, ваши мысли могут не всегда быть достоверными.
Эйб: Ну, до сих пор они казались достоверными на сто процентов.
Джудит (делая заметку): Давайте вернемся к этому чуть позже. Что там дальше?
Эйб (читает): «Я почувствую себя лучше, каждый день понемногу меняя свои мысли и поведение».
Джудит: Именно.
Затем мы просматриваем действия за прошедшую неделю согласно плану.
Джудит: Давайте посмотрим, что у нас далее по плану. Вам удалось взять Итана на прогулку поесть мороженого. Как насчет третьего пункта? Прочтете его?
Эйб: «Хвалить себя каждый раз, когда буду выполнять какой-либо пункт плана действий, и стараться выполнять чуть более трудные задачи».
Джудит: Удалось ли вам похвалить себя за то, что сходили с Итаном поесть мороженого?
Эйб: Не очень, нет. Конечно, нужно это делать. [автоматическая мысль]
Джудит: Что ж, давайте через несколько минут поговорим о том, насколько депрессия мешает вам. Удалось ли вам поощрить себя за чтение терапевтических заметок по утрам?
Эйб: Да, по большей части.
Джудит: Очень хорошо.
Затем я подвожу итоги, чтобы сделать процесс терапии более понятным и придерживаться намеченного курса.