Джудит: Мы оценили настроение, составили повестку сессии, вы познакомили меня с последними новостями, и мы разобрали план действий. Далее я хотела бы поговорить о вашем диагнозе.
Диагноз и психологическое образование при депрессии
Большинство клиентов хотят в общих чертах знать свой диагноз и быть уверенными в том, что вы не считаете их безумными, странными или ненормальными. На первой сессии лучше избегать ярлыков вроде «расстройство личности» (а иногда и более серьезных психических расстройств). Описывать трудности, с которыми столкнулся клиент, можно, например, так: «Похоже, что у вас большое депрессивное расстройство. Кроме того, видимо, у вас были давние проблемы, связанные с отношениями и с работой. Верно?»
Желательно проинформировать клиента, как вы поставили диагноз, и провести для него начальное психологическое просвещение в отношении его состояния. Нужно, чтобы он приписывал некоторые свои проблемы расстройству, а не характеру. Мысли наподобие «Со мной что-то не так», «Я ленив», «Я совсем сдал» негативно влияют на настроение и, возможно, на поведение, а следовательно – снижают мотивацию.
Джудит: Мне хотелось бы поговорить о вашем диагнозе. Эйб, вы по-настоящему больны. Болезнь эта называется депрессией. Время от времени каждый человек может сказать о себе: «Я подавлен», но это не одно и то же. Когда люди так говорят, это можно сравнить с обычной простудой. Но [предлагает аналогию] то, чем страдаете вы, тянет [можно сравнить] скорее на тяжелую форму воспаления легких. Вы видите разницу между простудой и воспалением легких?
Эйб: Да.
Джудит: У вас заболевание, которое называется депрессией. Я точно знаю это, потому что у меня есть справочник, который помогает мне диагностировать заболевания у людей, приходящих ко мне на лечение. Он называется «Диагностический и статистический справочник по психическим расстройствам» (DSM). В нем перечислены симптомы болезни под названием «депрессия». (Пауза.) И в ходе нашего разговора на прошлой неделе я убедилась в том, что эта болезнь у вас действительно есть.
Затем я перечисляю симптомы, которые наблюдаются у Эйба и которые говорят о том, что у него депрессия.
«Поправьте меня, если я не права. Вы все время чувствуете усталость. Вы чувствуете себя очень, очень подавленным на протяжении длительного времени. Вы потеряли интерес практически ко всему. Вы редко испытываете удовольствие. Вы потеряли аппетит. Вы стали спать гораздо больше, чем раньше. У вас проблемы с концентрацией внимания и принятием решений, а иногда вы даже думаете о смерти. (Пауза.) Это симптомы большого депрессивного расстройства. Словом, это настоящая болезнь».
Описав симптомы, я хочу внушить Эйбу надежду.
Джудит: К счастью, исследования показывают, что при этом заболевании помогает когнитивно-поведенческая терапия. Именно ею я и занимаюсь. (Пауза.) Итак, что вы думаете о том, что вы по-настоящему больны?
Эйб: То, что вы говорите, логично, и у меня все эти симптомы есть. Вы точно меня описали. Не знаю, насколько я болен. Скорее я просто не могу делать то, что должен делать.
Аналогия между депрессией и воспалением легких
Джудит: Если бы у вас было тяжелое воспаление легких, смогли бы вы делать все то, что должны, пока болеете?
Эйб: Нет.
Джудит: Потому что у вас не было бы на это сил, правильно?
Эйб: (Кивает.)
Джудит: При тяжелых симптомах вам даже не удалось бы сконцентрироваться на чем-то. В этом отношении депрессия точь-в-точь напоминает воспаление легких. И частью этой болезни являются ваши депрессивные мысли.
Психологическое образование в отношении депрессии и негативного мышления
Клиенты могут начать винить себя самих в появлении их симптомов. Вот что я сказала Эйбу, чтобы пресечь подобные попытки.
Джудит: В том, что у вас наблюдается депрессивное мышление, нет вашей вины. Эти мысли возникают автоматически. Мы их так и называем – автоматическими мыслями. Депрессивные автоматические мысли являются симптомом депрессии, так же как усталость, сонливость и подавленное настроение. (Пауза.) Все ли вам понятно?
Эйб: Да.
Джудит: Когда человек находится в депрессии [предлагает метафору], он как будто носит очень темные очки. И все, что он проживает, он видит сквозь эти очки: все предстает в темном свете, кажется мрачным. (Пауза.) Что скажете?
Эйб: Думаю, все так и есть.
Дополнительное психологическое образование в отношении плана лечения и депрессивного мышления
Для того чтобы вселить надежду, я обрисовываю, как мы собираемся поступить с депрессивными мыслями.
Джудит: Поскольку вы подавлены, мы наверняка знаем, что некоторые из ваших автоматических мыслей не являются достоверными на сто процентов. Какие-то могут быть достоверными, но они неконструктивны. Я собираюсь научить вас, как оценивать мысли, – и вы сами сможете определять, насколько достоверными или конструктивными они являются. Хорошо?
Эйб: Да.
Джудит: Я также хочу предложить другую аналогию. Когда человек находится в депрессии, он как будто лошадь с шорами на глазах. Зачем на лошадей надевают шоры?
Эйб: Чтобы они не отвлекались. Чтобы смотрели только вперед.
Джудит: Именно. И когда человек находится в депрессии, на него как будто надеты шоры. Он видит только то, что расположено непосредственно перед ним. А поскольку на нем надеты еще темные очки, он видит это в мрачном, негативном свете. И мы с вами, Эйб, снимем эти шоры – и вы сможете видеть всё, что происходит вокруг.
Эйб: Хорошо.
Джудит: Как вы думаете, полезно ли будет помнить эту аналогию на предстоящей неделе?
Эйб: Да, наверное.
Затем мы совместными усилиями создаем терапевтическую заметку, к которой Эйб сможет обращаться между сессиями.
Джудит: Хотите сами записать или лучше мне?
Эйб: Да, лучше вы.
Джудит: Хорошо. Может быть, начать с этого… «Когда я начну ругать себя, то напомню себе…» Как вы думаете, что будет лучше напомнить?
Моя просьба подвести итоги своими словами помогает оценить его уровень понимания, повысить активность на сессии и подкрепляет его адаптивную реакцию.
Эйб: …что я вижу только часть картины.
Джудит: И какую часть вы видите?
Эйб: Ту, которую видно через темные очки.
Джудит: Да, «я вижу только часть картины через темные очки».
Чтобы реакция закрепилась, я предлагаю еще две идеи.
Джудит: Как насчет фразы: «В том, что я делаю, нет моей вины»?
Эйб: (Вздыхает.)
Джудит: Звучит неубедительно?
Эйб: Не слишком.
Я не хочу записывать то, с чем Эйб не согласен, поэтому переформулирую свою мысль.
Джудит: Тогда как насчет этого: «Джудит говорит, что в этом нет моей вины»?
Эйб: Хорошо.
Джудит: Точно хорошо?
Эйб: Да.
Джудит: Итак, «Джудит говорит, что в этом нет моей вины». И что же я говорю о том, почему вы так поступаете?
Эйб: Потому что у меня депрессия.
Джудит: Правильно. «Это происходит потому, что у меня депрессия». (Пауза.) Как вы думаете, сможете прочитать это на неделе?
Эйб: Да, да. Я могу.
Психологическое образование в отношении когнитивной модели
В следующей части сессии я объясняю, иллюстрирую и записываю когнитивную модель с примерами, которые привел Эйб. Также я прошу Эйба пересказать своими словами то, что сообщила ему я, чтобы оценить уровень его понимания.
Джудит: Теперь я хотела бы поговорить немного подробнее о вашем депрессивном мышлении. Вот мы говорили о том, почему вы долго не ходили с Итаном поесть мороженого. Помните ли вы, что думали в этой ситуации? Что было у вас на уме?
Эйб: Точно не могу сказать.
Джудит: Вы сказали: «Все слишком сложно».
Эйб: А-а.
Джудит: Правильно? И как вы себя чувствовали, когда так думали?
Эйб: По-настоящему подавленным.
Джудит: И чем все обычно заканчивалось?
Эйб: Сидением на диване.
Джудит: Давайте я нарисую диаграмму, которая иллюстрирует эту ситуацию.
Теперь, если у вас появится другая мысль, будете ли вы чувствовать себя по-другому? Например, вы подумаете: «Что ж, все кажется слишком сложным, но, поскольку я в депрессии, это может и не быть правдой. Терапия имеет смысл. Джудит сказала, что может помочь мне, и я уже сделал кое-что хорошее, сходив с Итаном за мороженым». Как вы почувствуете себя после таких мыслей?
Эйб: Лучше.
Джудит: Именно. (Указывает на диаграмму когнитивной модели.) Чувствовать себя уставшим или подавленным заставляет не ситуация сама по себе, а то, что вы думаете о ситуации. Поэтому если вы подумаете: «Все слишком сложно», то, несомненно, почувствуете себя подавленным и усядетесь на диван. Если же вы подумаете: «Терапия имеет смысл. Джудит говорит, что может помочь мне», то вы почувствуете себя немного лучше и наверняка у вас будут силы чем-нибудь заняться.
Эйб: Понимаю.
Джудит: Одно из самых важных умений – научиться выявлять автоматические мысли. Это просто навык, как езда на велосипеде. Я научу вас, как это делать. А после этого мы выясним, является ли мысль достоверной на сто процентов, совсем недостоверной или где-то посередине. (Пауза.) Позвольте спросить, перед тем как вы пошли с Итаном есть мороженое, думали ли вы о том, что это будет очень сложно?
Эйб: Да.
Джудит: А как все обернулось?
Эйб: Все прошло очень хорошо.
Джудит: Было ли это настолько сложным, как вы представляли?