Эйб: Нет.
Джудит: Это хороший пример того, что у вас могут появляться автоматические мысли вроде «Это слишком сложно», но они могут оказаться либо совсем недостоверными, либо не совсем достоверными. Правильно?
Эйб: Да.
Джудит: Можете ли вы пересказать своими словами, о чем мы сейчас беседовали?
Эйб: Ну, вы говорили, что у меня появляются негативные мысли, потому что я в депрессии.
Джудит: Правильно. И как влияют на вас эти мысли?
Эйб: Из-за них я чувствую себя плохо и просто сижу на диване.
Джудит: Вы правы. Ваши мысли влияют на самочувствие и поведение. Если вы подумаете: «Сводить Итана поесть мороженого слишком сложно» вместо «Это очень трудно», что случилось бы, как вы думаете?
Эйб: Не знаю. Наверное, я вообще не позвонил бы ему.
О том, что делать, если клиенты испытывают трудности с выявлением автоматических мыслей, рассказано в главе 12 (с. 290–293). Но будьте осторожны и не преуменьшайте важность выявления автоматических мыслей, когда это делается с трудом. Вы же не хотите, чтобы клиенты думали, что они некомпетентны.
Клинические советы
Если у ваших клиентов возникнут трудности с выявлением автоматических мыслей, приведите им следующий пример.
Терапевт: Мне хотелось бы несколько минут поговорить о том, как мысли влияют на самочувствие и поведение.
Клиент: Хорошо.
Терапевт: Что бы вы подумали, если бы восемь часов назад отправили СМС вашему лучшему другу, а он не ответил?
Клиент: Наверное, подумал бы, что что-то не так.
Терапевт: Как бы вы почувствовали себя из-за этих мыслей?
Клиент: Начал бы беспокоиться.
Терапевт: И что бы вы сделали?
Клиент: Наверное, отправил бы еще одно СМС, а не получив ответа – позвонил бы.
Терапевт: Отлично. Вот хороший пример того, как ваши мысли влияют на ваше самочувствие и поведение.
Если вы хотите подкрепить когнитивную модель, можете предложить другую автоматическую мысль в той же ситуации. Например, спросите, что почувствовала бы клиентка, если бы у нее возникла мысль: «Всегда он вот так со мной поступает. Он такой грубый». Затем попросите ее подвести итоги тому, что она только что узнала.
Клинические советы
Когда когнитивные способности клиента нарушены или ограничены, можно использовать более конкретные обучающие средства, например картонные фигурки с различными выражениями для обозначения эмоций и пустыми «облачками» над головой для записи мыслей.
Включение в план действий пункта о подкреплении когнитивной модели
Я предлагаю Эйбу спрогнозировать его автоматические мысли на будущей неделе. И напоминаю, что прогноз может быть достоверным, а может и не быть.
Джудит: Вот что я попрошу вас сделать на этой неделе. Когда ваше настроение ухудшится или когда у вас что-то перестанет получаться, спросите себя: «Что сейчас пришло мне на ум?»
Эйб: Хорошо.
Джудит: Можете ли вы спрогонозировать, что это будет за мысль?
Эйб: Это может быть все что угодно. Я могу сидеть на диване, а думать могу о том, чтобы что-нибудь сделать, например прибраться в квартире.
Джудит: Хорошо. Допустим, вы думаете о том, как бы прибраться в квартире. Как вы будете себя при этом чувствовать?
Эйб: Наверное, уставшим. Возможно, я подумаю: «Я слишком устал, чтобы что-нибудь делать».
Джудит: Это хороший пример. Итак, вот ситуация: вы сидите на диване, думаете об уборке, и у вас в голове проносится: «Я слишком устал, чтобы что-нибудь делать». Как из-за этой мысли вы будете чувствовать себя в эмоциональном плане?
Эйб: Подавленным.
Джудит: Если вы поверите этой мысли, что вы станете делать?
Эйб: Буду продолжать сидеть.
Джудит: Наверное, вы правы. (Пауза.) Хорошо. На этой неделе я попрошу вас отметить, когда вы почувствуете себя по-настоящему подавленным или поймете, что у вас ничего не получается. Тогда спросите себя: «Что сейчас пришло мне на ум?» (Пауза.) Затем я попрошу вас записать ваши мысли. А потом напомнить себе, что эти мысли могут быть недостоверными или по крайней мере не совсем достоверными. Хорошо?
Эйб: Я попробую.
Джудит: Вы можете записать ваши автоматические мысли на «листке выявления автоматических мыслей» (Достает листок, изображенный на рис. 6.2), или на какой-нибудь бумажке, или на ноутбуке, или на телефоне. На чем вам удобнее?
Эйб: Попробую на листке.
Рис. 6.2. Листок выявления автоматических мыслей. Copyright © 2018 CBT Worksheet Packet. Beck Institute for Cognitive Behavior Therapy, Philadelphia, Pennsylvania
Джудит: Отлично. (Вручает Эйбу листок.) Видите, там в верхней части приведены указания.
Эйб: Хорошо.
Джудит (убеждаясь, что Эйб понял, что нужно делать): Можете написать на листке: «Я слишком устал, чтобы что-нибудь делать»?
Эйб: Да. (Пишет на листке.)
Джудит: Вам нужно напоминание? Можете прикрепить куда-нибудь стикер или надеть часы на другую руку либо резинку на запястье, чтобы напомнить себе, что нужно записать автоматическую мысль.
Эйб: Мне нужно, чтобы напоминание можно было увидеть. Резинка подойдет.
Джудит: Вот, у меня есть одна. Хотите надеть прямо сейчас?
Эйб: Да.
Джудит (Передает Эйбу резинку; он надевает ее на запястье.): Итак, каждый раз, когда вы будете видеть резинку, какой вопрос вы будете себе задавать?
Эйб: Что только что пришло мне на ум.
Джудит: Правильно. Особенно если настроение падает или что-то не получается. Тогда вы напоминаете себе, что ваши мысли могут быть недостоверными.
Эйб: Хорошо.
Выявление ценностей и устремлений
Выявление ценностей
Далее вы фокусируетесь на выявлении ценностей клиента. Ценности представляют собой длительно существующие убеждения о том, что имеет большую важность в жизни. Ценности человека определяют его выбор и поведение. Когда им становится очевидно, что они живут не в соответствии со своими ценностями, они переживают сильный стресс. В диалоге с клиентом вы можете спросить: «Что для вас самое важное в жизни? Или что было самым важным?»
Клинические советы
Если клиент ответит, что в его жизни нет ничего важного, или затруднится с ответом, вы можете предложить варианты: «Насколько важно для вас ____________?»
Можно разделить ответы по группам, например:
• отношения (с друзьями, семьей, партнером);
• деятельность (на работе, дома);
• здоровье (фитнес, питание, сон, потребление алкоголя или других психоактивных веществ);
• самосовершенствование (образование, навыки, культура, внешность, самоконтроль);
• участие в сообществах (локальных или более широких);
• духовная жизнь;
• отдых (развлечения, хобби, спорт);
• творчество;
• природа;
• релаксация.
Ответ клиента по поводу того, что важно для него, помогает выявить его устремления и поставить цели. Это внушает надежду, мотивирует к лечению, помогает выполнять планы действий, преодолевать препятствия и справляться с проблемами, с которыми клиенты сталкиваются ежедневно.
Джудит: Эйб, давайте поговорим о том, что в жизни имеет для вас ценность. Что для вас наиболее важно? Или что было важно до начала депрессии?
Эйб: Мои дети.
Джудит: Так.
Эйб: И внуки тоже.
Джудит: Ваши внуки, прекрасно. Что еще важно?
Эйб: Ну, для меня всегда было важно работать и выполнять работу хорошо, но я все провалил.
Я уже провела обзор когнитивной модели с Эйбом и решила, что будет лучше, если мы не станем сейчас заниматься этой автоматической мыслью, а продолжим выявлять ценности.
Джудит: Что еще важно для вас?
Эйб: Друзья. Спорт, наверное. Я всегда любил спорт.
Джудит: О, это здорово. Любили играть или смотреть либо и то и другое?
Эйб: И то и другое.
Джудит: Что еще вы можете назвать?
Эйб: Не знаю. Раньше я ходил в церковь и занимался разными вещами. Был волонтером, помогал людям. Мне это нравилось.
Джудит: Что-нибудь еще? Может быть, ваше здоровье?
Эйб: Да. Я привык к здоровому питанию и спортивным упражнениям.
Выявление устремлений
Чтобы выявить устремления клиента, задайте один или несколько вопросов наподобие тех, которые приведены ниже (Beck et al., в печати).
Чего вы хотите в жизни?
Какие надежды вы возлагаете на будущее?
Каким вы хотите видеть свое будущее?
Когда вы были маленьким, какой вы хотели видеть свою жизнь? Какие надежды вы испытывали?
Выявить устремления Эйба оказалось несложным делом.
Джудит: Насколько я знаю, вы переживаете большую депрессию и глубоко несчастны. (Пауза.) Чего вы хотите в жизни?
Эйб: Я хочу, чтобы моя жизнь была такой же, как до депрессии.
Джудит: И какой же она была?
Эйб: Я хочу иметь работу. Хочу, чтобы отношения с семьей были лучше. И с друзьями тоже. (Подумав.) Хочу лучше заботиться о себе. И о своей квартире.
Джудит: Что-нибудь еще?
Эйб (подумав): Хочется думать о себе хорошо. Хочется быть востребованным.
Заключения об устремлениях
Важны не сами по себе устремления и переживания клиентов. Важен тот смысл, который клиенты им придают. Помогайте клиентам делать выводы о достижении своих целей и реализации устремлений, особенно в связке с улучшением их жизни, представлений о себе, чувством целеустремленности и контроля. Задайте вопросы наподобие следующих (Beck et al., в печати).
Что было бы особенно хорошо в [достижении целей и реализации устремлений]?