Клинические советы
Добавляйте к списку новые цели по мере того, как они будут появляться на следующих сессиях. Заметьте, что цели являются обратной стороной проблем. Например, если клиент говорит: «Я не знаю, что мне делать с моим ребенком-подростком», вы можете ответить: «Хотите поставить цель о том, что делать?» Если клиент говорит: «Мне трудно доводить начатые дела до конца», вы можете ответить: «Хотите поставить цель – выяснить, можете ли вы что-то сделать для того, чтобы это стало легче?»
Планирование активности
Если на первой сессии останется время, можно помочь депрессивным клиентам спланировать, чем они будут заниматься на следующей неделе. Либо, если имеется проблема, требующая внимания, можно поработать над ней. Срочных проблем у Эйба не имелось, поэтому я предложила составить план его активности на следующую неделю. То, как мы это делали, подробно освещается в следующей главе.
Подведение итогов сессии
Подведение итогов в конце сессии сводит воедино ее результаты и акцентирует внимание на важных моментах. Вначале подводить итоги будете вы. Когда вы сочтете, что клиенты смогут сделать это сами, передайте слово им.
В конце первой сессии вы можете сказать что-нибудь в духе: «Мне хотелось бы подвести итоги тому, что мы сегодня сделали, чтобы это было ясно нам обоим. Мы говорили о вашем диагнозе и о том, как ваши мысли влияют на то, как вы себя чувствуете, и на то, что вы делаете. Мы выделили самые важные для вас вещи и выяснили, что вы хотели бы изменить в своей жизни. Затем мы поставили цели и спланировали ваши действия на этой неделе».
Подведение итогов также включает в себя обзор тех пунктов плана действий, которые клиенты согласились выполнить, и оценку того, насколько вероятно их выполнение. Об этом вы можете прочесть в главе 8. На рис. 6.3 показан план действий Эйба, составленный на первой сессии. Не забудьте вручить клиенту копию плана действий и другие заметки и материалы, которые могут ему понадобиться.
Обратная связь
Финальным элементом первой сессии является обратная связь. К концу сессии большинство клиентов положительно оценивают терапевта и терапию. Получение обратной связи усиливает раппорт, давая клиенту понять: вас волнует, что он думает. Это также дает ему шанс выразить – а вам разрешить – возможное недопонимание. Иногда клиенты могут интерпретировать то, что вы говорите или делаете, в негативном ключе. Если вы спросите, беспокоит ли их что-нибудь, это даст им возможность сделать выводы и проверить их. В дополнение к вербальной обратной связи можно попросить клиентов заполнить бланк обратной связи (рис. 6.4).
Джудит: Эйб, можете ли вы дать обратную связь о сегодняшней сессии [приводит обоснование], чтобы я могла внести в план следующей сессии необходимые изменения? (Пауза.) Что вы думаете об этой сессии? Было ли что-то, что беспокоило вас, или что-то, чего я, по вашему мнению, не поняла?
Эйб: Нет, все было хорошо.
Джудит: Есть ли что-то, что мы, по вашему мнению, должны на следующей сессии сделать по-другому?
Эйб: Нет, не думаю.
Джудит: Если бы у вас сложилось отрицательное мнение о сессии, вы сказали бы мне об этом?
Эйб: Думаю, да.
Джудит: Если вы так сделаете, я отвечу: «Хорошо, что вы мне об этом сказали». Если что-то, что я делаю, неправильно, мне нужно знать об этом, чтобы это исправить. Впрочем, вы можете дать мне об этом знать и другим способом. Возьмите бланк обратной связи – можете заполнить его в приемной? Оставьте его секретарю, а он передаст мне.
Эйб: Хорошо.
Джудит: Отлично. Что ж, я очень рада, что вы пришли сегодня. Подходит ли вам это время для встречи на следующей неделе?
Эйб: Да.
Джудит: Тогда увидимся на следующей встрече.
Рис. 6.3. План действий Эйба, составленный на первой сессии
Рис. 6.4. Бланк обратной связи. Copyright © 2018 CBT Worksheet Packet. Beck Institute for Cognitive Behavior Therapy, Philadelphia, Pennsylvania
Вопросы для размышления
Почему важно помогать клиентам выявлять их ценности, устремления и цели?
Практические упражнения
Задайте себе вопросы, которые освещались в этой главе, чтобы выявить собственные ценности и устремления. Затем поставьте по меньшей мере одну цель и запишите один или два шага, которые вы можете предпринять на этой неделе для ее достижения.
Глава 7. Планирование активности
Одним из наиболее важных начальных этапов лечения депрессивных пациентов является планирование их активности (Cuijpers et al., 2007). Многие клиенты усиленно избегают той деятельности, которая ранее приносила им чувство удовлетворенности, контроля, удовольствия или взаимосвязи с другими людьми и тем самым поднимала настроение. Некоторые прекращают выполнять обычные ежедневные дела и меньше заботятся о себе. Подобно Эйбу, они начинают хуже питаться, меньше двигаться и спят либо слишком много, либо слишком мало. Часто начинают преобладать определенные формы поведения, например долго лежат в постели, смотрят телепередачи, просиживают за компьютерными играми или в интернете. Такое изменение деятельности усиливает ощущение частичной потери контроля. Вам нужно донести до клиента следующее:
«Важно действовать в соответствии с вашими ценностями, с тем, что важно для вас, а не с тем, что будто бы нужно делать, потому что из-за депрессии вы чувствуете усталость и пытаетесь избегать каких-либо дел. Но это только усиливает депрессию. Не ждите, пока снова почувствуете прилив сил, чтобы что-то сделать. Сначала сделайте. Вы почувствуете заряд энергии после того, как начнете.
Занявшись каким-либо делом, остерегайтесь автоматических мыслей, которые могут снизить чувство компетентности, целеустремленности и взаимосвязи с другими людьми. Поскольку вы в депрессии, какие-то из этих мыслей будут неточными, по крайней мере частично. Когда вы закончите что-то делать, не забудьте похвалить себя – достаточно просто сказать: “Молодец”. Подталкивание себя к выполнению каких-либо дел означает обретение вами контроля над депрессией, пусть пока и небольшого».
Клиенты часто думают, что не могут изменить свое настроение. Терапия включает помощь в том, чтобы они наращивали активность и хвалили себя за приложенные усилия. Это поднимает настроение и укрепляет чувство самодостаточности: они демонстрируют самим себе, что могут контролировать собственное настроение и поведение больше, чем предполагали. Обычно мы начинаем совместно разрабатывать график активности на первой или второй терапевтической сессии.
В этой главе вы найдете ответы на следующие вопросы:
Как концептуализировать бездействие?
Как концептуализировать недостаток мастерства и удовольствия?
Как составить график активности?
Как использовать диаграмму активности?
Как помочь клиенту следить за своей активностью и оценивать ее?
Какими видами активности лучше всего заниматься депрессивным пациентам?
Как использовать диаграмму активности, чтобы оценивать предположения?
Концептуализация бездействия
При попытке начать что-либо делать клиентам часто мешают автоматические мысли.
Бездействие вызывает ухудшение настроения, поскольку человек не видит возможностей для получения ощущения своего мастерства, чувства удовольствия и взаимосвязи с другими людьми. Это провоцирует негативное мышление, а оно, в свою очередь, усиливает дисфорию и бездействие – и получается замкнутый круг.
Повышение же активности и осознание того, что они заслуживают поощрения, обычно поднимают настроение и облегчают дальнейшую активность.
Вы можете нарисовать эти диаграммы и добавить их в план действий для проработки дома.
Концептуализация недостатка мастерства и удовольствия
Даже если клиенты занимаются какой-либо деятельностью, нередко они испытывают низкий уровень удовлетворенности от своего мастерства и удовольствия, что объясняется их самокритичными автоматическими мыслями.
Подобные негативные мысли могут появляться и после вовлечения в активность («Нужно было сделать это лучше», «Мои усилия – капля в море»). При составлении графика активности следует спрогнозировать автоматические мысли, которые могут помешать клиентам продолжать активную деятельность, а также мысли, которые способны снизить чувство удовольствия, ощущение достижения или взаимосвязи во время или после деятельности.
Составление графика активности
Большинство депрессивных клиентов в какой-то степени снижают ежедневную и еженедельную активность. Важно помочь им вернуть все на круги своя. Некоторые терапевты в начале лечения просят клиентов заполнять диаграммы активности (рис. 7.1), каждый час делая отметки об уровне активности, а также при желании – об уровне мастерства и удовольствия. Эта информация используется для того, чтобы направлять клиентов при составлении графика активности. Однако не все готовы заполнять диаграмму. Я предпочитаю составлять график активности еще на оценочной сессии. Вот почему я прошу пациента описать его обычный день. Это дает мне достаточно сведений, чтобы понять, каких видов деятельности он избегает. В идеале на оценочной и первой терапевтической сессиях должно оставаться время для того, чтобы клиент сам рассказал о потенциально желаемых действиях. Если времени не хватает, вы можете предложить ту деятельность, которая соответствует его ценностям и устремлениям. На последующих сессиях можно совмещать ваши предложения и предложения, поступающие от клиента.
Диаграмма активности, сторона 1
Имя: Эрик Л. Дата: 24 октября
Устремления, ценности или цели: быть хорошим отцом, мужем, работать в музыкальном бизнесе. Беречь свое физическое и психическое здоровье. Найти духовную обитель. Быть востребованным в сообществе.