Дополнительные шкалы оценки см. на обратной стороне
Рис. 7.1. Частично заполненная диаграмма активности, сторона 1. Запись и оценка активности. Общая оценка настроения по 10-балльной шкале
Вот что мы с Эйбом обсуждали на первой терапевтической сессии.
Джудит: [предлагает сотрудничество] Давайте поговорим о том, как вы проводите время. Вы все еще смотрите телевизор и просиживаете за компьютером?
Эйб: Да, постоянно.
Джудит: [собирает данные для мотивации] Какое обычно у вас настроение после того, как вы потратите на это пару часов?
Эйб (подумав): Плохое. Я всегда думаю, что должен был заняться чем-то более полезным.
Джудит: Давайте поговорим о том, чем вы можете заняться на этой неделе. Это будет важным шагом в обретении вами контроля над ситуацией.
Эйб: Хорошо.
Джудит: [приводит обоснование] Прежде всего вам стоит знать следующее: исследования показывают, что если вы хотите справиться с депрессией, то вам нужно быть более активным. Сегодня у нас осталось немного времени, но, может быть, вы подумаете, чем могли бы заняться на неделе?
Эйб: Точно не знаю [выражает автоматическую мысль, которая может стать препятствием]. Я все время чувствую усталость.
Джудит: Готовы ли вы попробовать кое-что новое в качестве эксперимента? Выяснить, действительно ли вы слишком устали?
Эйб: Да.
Джудит: Например, как насчет того, чтобы бо́льшую часть дней недели выбираться из квартиры на несколько минут?
Эйб: Наверное, я смогу.
Джудит: Вы можете выйти на пятиминутную прогулку. Или проехаться куда-нибудь на машине.
Эйб: Хорошо.
Джудит: [уточняет деятельность] Куда вы могли бы поехать?
Эйб (подумав и вздохнув): Сегодня надо сходить в продуктовый магазин.
Джудит: Хорошо. А в другие дни?
Эйб: Думаю, я могу сходить в хозяйственный магазин. Нужно купить пару лампочек.
Джудит: Звучит неплохо. Можете ли вы сходить куда-нибудь еще, даже если в этом нет необходимости? Важно продемонстрировать самому себе, что вы возвращаете контроль над своей жизнью, что даже если вы устали.
Эйб: Да, понимаю.
Затем я хочу убедиться, что Эйб готов к тому, что это может и не повлечь за собой улучшение самочувствия. Кроме того, я подкрепляю когнитивную модель.
Джудит: В данный момент я не знаю, повлияет ли ваш выход из дома на настроение. Это будет зависеть от того, о чем вы станете думать. Если вы подумаете: «Какой смысл делать это?» или «Это капля в море», то как вы себя почувствуете?
Эйб: Подавленным.
Джудит: Думаю, вы правы. А если вы подумаете: «Слушайте, это же здорово. Даже несмотря на то, что я устал, я контролирую свою жизнь. Это действительно важный шаг!», как вы себя почувствуете?
Эйб: Лучше.
Джудит: Хорошо. Но я не хочу обнадеживать вас, будто прогулка в магазин точно поднимет вам настроение. Некоторым действительно сразу же становится лучше. Но в большинстве случаев срабатывает эффект «попрыгунчика». Знаете такую игрушку: вы вращаете ручку (делает вращательные движения рукой) – и из коробочки выпрыгивает клоун[6]?
Эйб: Да, у моих детей такая была.
Джудит: Некоторым людям достаточно притронуться к ручке – и клоун сразу выскочит, то есть они почувствуют себя лучше. А кому-то приходится вращать и вращать. Клоун может выскочить и через неделю, и через две. Главное – начать.
Эйб: Нужно ли мне выходить из дома каждый день?
Мне бы не хотелось включать в план действий пункт, выполнение которого вызвало бы у Эйба трудности, поэтому я предлагаю ему выбор.
Джудит: Давайте для начала договоримся о четырех днях в неделю. Это будет хороший показатель, а если получится еще больше – тем лучше.
Эйб: Хорошо.
Джудит: Мне это записать или запишете вы?
Эйб: Да, запишите.
Джудит: (Записывает в план действий.)
Затем я получаю от Эйба обоснование и помогаю ему сформировать ответ на автоматические мысли, которые способны помешать выполнению плана, связав активность с его ценностями и устремлениями.
Джудит: Теперь давайте запишем, почему делать это хорошо.
Эйб: Вы сказали, что это первый шаг в обретении контроля.
Джудит: Именно. (Записывает; затем выявляет возможные препятствия.) Что может этому помешать?
Эйб (со вздохом): Если я буду чувствовать себя слишком уставшим.
Джудит: Вы и вправду можете быть уставшим. Что бы вы хотели сказать себе, если бы действительно устали? [Я задаю этот вопрос, потому что уверена в нормальной реакции Эйба. С другими пациентами результатов можно добиться при помощи сократовских вопросов.]
Эйб: Наверное, «Все равно пойду».
Джудит: Хорошо. Все равно пойду, потому что…
Эйб: Потому что хочу вернуться в мир.
Джудит: Насколько важно для вас вернуться в мир?
Эйб: Очень важно.
Джудит: [выявляет ценности и устремления] Почему это важно?
Эйб: Тогда я смогу вернуться к работе. Почувствую себя востребованным.
Джудит: Что-нибудь еще?
Эйб: Да, еще я буду хорошим отцом и дедом.
Джудит: Запишем и это тоже? «Если я буду чувствовать себя уставшим и захочу остаться на диване вместо того, чтобы выйти из квартиры (или заняться чем-то еще), то я напомню себе…»
Эйб: Что мне нужно вернуться в мир. Если я не выйду из квартиры, то, наверное, не выберусь из депрессии.
Джудит: А в мир вы хотите вернуться, потому что…
Эйб: От меня будет толк, и отношения с семьей улучшатся.
Джудит: Когда вы вернетесь в мир, будете ли вы чувствовать себя востребованным и компетентным? Что контролируете свою жизнь? Имеете цель в жизни?
Эйб: Да, все это будет.
Джудит: Хорошо. Давайте я запишу это в план действий. (Пауза.) И добавим, что выход в свет может сразу повлиять на ваше настроение, а может и не сразу. И если не сразу, то вам придется еще покрутить ручку коробочки.
Эйб: Да.
Джудит (записав все это): Ну что ж, теперь вы готовы выходить на пятиминутную прогулку или в магазин за продуктами хотя бы четыре раза в неделю?
Эйб: Определенно готов.
Джудит: Отлично! Даже если вы почувствуете, что не готовы, ничего страшного. Это означает, что нам, возможно, следует начать с чего-то более простого. Однако обязательно отслеживайте автоматические мысли, которые могут этому помешать.
Эйб: Хорошо.
Джудит: Это я тоже запишу в план действий. (Записывает.)
Клинические советы
Если обсуждение, приведенное выше, не убедит клиента, вы можете попробовать технику, которую я применяла с Марией.
Если клиенты сопротивляются составлению графика активности
Когда на первой сессии мы с Марией попытались составить график активности, она не хотела заниматься чем-то конкретным. Я полагала, что, если буду продолжать настаивать на своем, это может повредить терапевтическим отношениям, поэтому мы договорились, что она проявит активность в целом. При разборе плана действий на следующей сессии выяснилось, что Марии не удалось стать более активной, поэтому мы добавили этот пункт в повестку сессии. Я начала с того, что напомнила ей обоснование относительно составления графика активности.
Джудит: Не возражаете, если мы поговорим о графике активности на ближайшую неделю?
Мария: Нет.
Джудит: Помните ли вы, что мы говорили на прошлой неделе о том, почему это важно?
Мария: Не совсем.
Джудит: Прежде всего исследования показывают, что с депрессией можно справиться, только став более активным. Во-вторых, насколько я понимаю, сейчас среди ваших занятий немного таких, которые приносили бы вам удовольствие или помогали чувствовать себя компетентной, успешной и давали чувство контроля.
Мария: Думаю, да.
Джудит: Большинство тех, кто находится в депрессии, думают, что им станет лучше, если они будут все время лежать в постели. Могу я спросить, вы ведь тоже поставили такой эксперимент – месяцами лежали в постели? Помогло ли это вам справиться с депрессией? [обращается к устремлениям Марии] Помогло ли это вам вернуться к жизни – завести больше друзей, работать и зарабатывать, жить в более хорошей квартире, вступить в романтические отношения…
Мария: Нет, не помогло.
Джудит: Думаете ли вы, что, если все время лежать в постели, однажды это вдруг сработает?
Мария: Наверное, нет.
Джудит: Хотите попробовать другой эксперимент на этой неделе?
Мария (со вздохом): Да.
Джудит: Мы могли бы поговорить о таких действиях, которые вы, по вашему мнению, можете совершить и которые будут либо значимыми, либо простыми. Что выберете?
Мария: Может, и то и другое?
Джудит: Хорошая идея. Вот несколько категорий. Уход за собой, например принимать душ, хорошо питаться, заниматься физическими упражнениями. Еще одна категория – общение с людьми. Третья категория – работа по дому. Четвертая категория – отдых и развлечения. Итак, уход за собой, общение, работа по дому, отдых и развлечения. (Пауза.) Действия в какой категории, с вашей точки зрения, будут легкими и в то же время значимыми?
Мария: Я не понимаю, как может помочь график активности. (Немного сердито.) Вся моя жизнь – это катастрофа.
Джудит: Хорошо, что вы мне это сказали. Возможно, мне надо было объяснить подробнее. Вы абсолютно правы. У вас много проблем, и вам нужна помощь в их решении. Вот что я поняла. Когда люди находятся в депрессии, как вы, попытка решить большие проблемы становится непосильной задачей. Поэтому лучше начинать с более простых вещей и развивать уверенность в себе, обретая контроль над некоторыми сторонами вашей жизни и доказывая, что у вас может все получаться. Вот почему так важны маленькие шаги.