Мария (со вздохом): Ох…
Далее я напоминаю Марии о ее устремлениях и о том, как их реализация улучшит ее самочувствие и изменит восприятие самой себя и восприятие ее другими. Мы также сделали диаграмму, показывающую, как ее действия могут повлиять на настроение.
Теперь Мария становится более мотивированной, чтобы составить график активности.
Джудит: Давайте я снова перечислю все четыре категории: уход за собой, общение, работа по дому, отдых. Выберете категорию?
Мария: Думаю, работа по дому.
Джудит: Хорошо. Какие действия, значимые и относительно простые, вы можете совершить на этой неделе?
Мария: Не знаю. Не уверена, будут ли у меня силы делать больше, чем я делаю сейчас.
Джудит: Готовы ли вы попробовать что-то новое в качестве эксперимента? Выяснить, а вдруг у вас на самом деле больше энергии, чем кажется?
Мария: Думаю, да.
Джудит: Хорошо. Тогда назовите три действия, выполняя которые вы не слишком устанете.
Мария: Я могу выкинуть старые газеты и вынести мусор.
Джудит: Хорошо. Что еще?
Мария: Поменять постельное белье.
Джудит: Хорошо. Что еще?
Мария (подумав): Выбросить просроченные продукты из холодильника.
Джудит: Все это очень полезные действия. Если вы сможете все их выполнить, что это будет означать?
Мария: Не знаю.
Джудит: Может ли это означать, что вы можете выполнять дела, даже если чувствуете себя уставшей? Что вы начинаете обретать контроль над своей жизнью? Что начинаете предпринимать шаги по направлению к лучшей жизни?
Мария: Да, видимо.
Джудит: Давайте запишем это в ваш план действий.
Затем мы с Марией поговорили о препятствиях, которые могут помешать ей выполнить эти действия или которые не дадут ей при выполнении этих действий почувствовать себя хорошо. Мы обсудили неконструктивные мысли, которые могли бы возникнуть у нее перед, во время или после выполнения действий. Мы разбираем, почему важно хвалить себя, и разрабатываем систему напоминаний. Также мы обсуждаем, как она будет чувствовать после выполнения заданий и что это будет значить для нее самой и для ее будущего. В итоге мы формулируем беспроигрышное предложение: либо она выполняет задания, либо следит за мыслями и реальными проблемами, которые могут ей помешать.
Как использовать диаграмму активности
Некоторые клиенты, такие как Эйб, выполняют задания, которые мы обсудили на сессии, не уточняя, когда именно их выполнять. Другим обязательно нужно знать, в какие дни и часы они должны проявлять активность. Вы можете совместно с клиентом составить график активности, сделав соответствующие записи в плане действий либо воспользовавшись диаграммой активности (рис. 7.1). Чтобы дать клиентам мотивацию, помогите им перечислить их устремления в верхней части диаграммы.
Некоторым клиентам полезно использовать диаграмму активности, чтобы распланировать день по часам. Она может послужить шаблоном, на основе которого можно составлять более детальные графики каждое утро или вечер. Вносите в график легкие задания, особенно для клиентов с тяжелой формой депрессии. Ожидания, что они из совершенно пассивных станут очень активными, да еще и по расписанию, в данном случае были бы неоправданными. Может понадобиться включить в график периоды относительного затишья, чередующиеся с активностью, которая требует значительных усилий.
Оценка активности
Если клиенты используют для составления графика диаграмму активности, они могут позже отметить на ней, что конкретно сделали. Некоторые готовы отмечать на диаграмме абсолютно все свои действия независимо от того, внесены они в расписание или нет. Если клиенты оценивают, какое они получили удовольствие и/или чувство удовлетворенности от качества выполнения, мастерства при совершении тех или иных действий, вы узнаете немало ценной информации. Они также могут оценивать общее настроение в периоды своей активности по шкале от 0 до 10. Клиенты могут создавать и свои шкалы, отмечая на них образцовую активность – например, 1, 5 и 10 или 2, 5 и 8. (Два вида такой шкалы изображены на рис. 7.2.)
Когда человек находится в депрессии, его воспоминания обычно более негативные, чем переживания были на самом деле. Он может быть убежден в том, что целый день или вся неделя прошли плохо. Запись оценки непосредственно после активности (а также за ланчем, обедом или перед отходом ко сну) помогает определить те части дня, которые были лучше, чем другие. А вам обоим это позволит выяснить, нужно ли назначить больше дел, связанных с получением ощущения удовольствия, мастерства, налаживанием социальных связей или уходом за собой и стоит ли уменьшить иную активность.
Однако здесь нужно сделать оговорку. Некоторым клиентам совсем не нравятся шкалы оценок. У иных может отсутствовать мотивация следить за своими переживаниями. Убедитесь в том, что клиенты с высокой вероятностью будут оценивать свои действия. Если это не так, то лучше сделать оценку необязательной. Те же клиенты, которые отличаются организованностью и педантичностью, могут быть готовы фиксировать всю свою активность в течение недели и оценивать ее.
Рис. 7.2. Диаграмма активности, сторона 2. Шкалы оценки
Виды активности
Если вы не знаете, какую активность предложить клиенту, можете сделать разбор его обычного дня (с. 169–171). Затем задайте себе следующие вопросы:
Учитывая устремления моего клиента…
Чем клиент занимается слишком долго?
Чем клиент занимается слишком мало или избегает вовсе?
Сбалансирована ли активность в отношении удовольствия, мастерства, социальных связей и ухода за собой?
Какие его действия будут значимыми и вызовут позитивные эмоции, чувство взаимосвязи с другими, ощущение личностного роста?
Какие действия приведут к позитивным выводам, особенно о себе?
Спросите себя: «Какой еще деятельностью клиент скорее всего готов заняться?»
В зависимости от ситуации вы можете предложить клиентам поискать в интернете занятия, которые доставят им удовольствие, подобрать новое хобби или пообщаться с другими людьми. Если это уместно, можете предложить заняться чем-нибудь вместе с членами семьи, друзьями, соседями. В любом случае на разборе плана действий на последующих сессиях обязательно помогите клиентам сделать выводы об их опыте, особенно о том, что для них значит то, что они делали. В следующей главе подробно рассказывается о составлении и разборе плана действий и о том, что делать, если клиенты испытывают трудности с его выполнением.
Клинические советы
Если у клиентов наблюдается проблемное поведение или чрезмерное увлечение едой, психоактивными веществами, тратами, азартными играми либо они ведут себя агрессивно, им лучше записывать все, что они делают, чтобы отследить паттерны такого поведения. Либо они могут записывать только ситуации, связанные с дезадаптивным поведением.
Как использовать диаграмму активности для оценки предположений
Если клиенты сомневаются, что составление графика активности даст эффект, попросите их предположить уровень мастерства, удовольствия, взаимосвязи или настроения и отметить на диаграмме активности, а затем записать фактические значения. Сравнение этих показателей может стать источником полезной информации. Если клиенты видят, что их предположение было неправильным, у них возрастает мотивация составлять графики активности. Если же предположения окажутся точными, задайте им вопросы для концептуализации проблемы, а затем уделите время решению проблем и сформируйте ответ на неконструктивные мысли.
Джудит: Давайте взглянем на ваши предположения на графике активности и сравним их с реальным положением дел.
Мария: (Кивает.)
Джудит (смотрит на первую диаграмму): Посмотрим… Вы предсказали очень низкие значения, по большей части 0 и 1 балл для первых трех раз, когда наметили встречи с друзьями, а фактически оценили свое удовольствие и чувство взаимосвязи в 4 и 5 баллов (Пауза.) Как вы думаете, что это означает?
Мария: Видимо, я ошибалась. Я думала, что не получу удовольствия, но получила хотя бы в какой-то степени.
Джудит: Как вы думаете, что говорит о вас тот факт, что вы были готовы встретиться с друзьями, даже несмотря на такое предположение?
Мария: Наверное, это говорит о том, что я готова действовать.
Джудит: Именно! Это очень хороший знак. (Пауза.) Хотите включить в план больше общения на следующей неделе?
Мария: Да.
Джудит: Хорошо. Понимаете ли вы, что происходило перед тем, как вы начали курс терапии? Вы постоянно думали, что плохо проведете время с друзьями, поэтому не строили никаких планов и отклоняли их приглашения. Наш план действий помог протестировать ваши предположения. И вы увидели, что ошибались насчет того, что плохо проведете время, и сейчас готовы включить в план больше общения. Верно?
Мария: Да. Но это напомнило мне, что я хотела поговорить об одном предположении, которое мне виделось лучше, чем оказалось в реальности.
Джудит: Что же это было?
Мария: Я предсказала, что получу 5 баллов удовольствия, если на выходных пойду в общественный сад. А получилось всего 2.
Джудит: Можете предположить почему?
Мария: Нет.
Джудит: Как вы себя чувствовали, гуляя в саду?
Мария: Мне было грустно.
Джудит: Что было у вас на уме?
Мария: Не знаю. Раньше я очень любила гулять в саду. А в этот раз мне не понравилось. Я чувствовала усталость.
Джудит: Были ли у вас мысли: «Раньше мне очень нравилось в саду. А сейчас не нравится. Я так устала».
Мария: Да, видимо.
Джудит: