www.abct.org/SHBooks) или буклета (J. S. Beck, 2020). Попросите клиента по мере чтения делать мысленные или письменные пометки. С чем он согласен, а с чем нет? Какие вопросы у него возникают? Однако, предлагая этот пункт плана действий, следует проявлять осторожность. При определении того, что и сколько нужно прочитать, принимайте во внимание уровень концентрации и мотивации клиента. Если ему не удастся усвоить прочитанное, он может стать еще более критично настроенным по отношению к самому себе или начнет опасаться критики с вашей стороны.
Подготовка к следующей сессии. Начальный этап каждой сессии можно сократить, если перед тем, как войти в кабинет, клиент подумает о том, что важного он хочет вам сообщить. Воспользуйтесь рабочим бланком для подготовки к терапии (рис. 10.3, с. 240).
Как мотивировать клиентов составлять собственный план действий
В начале лечения может потребоваться подсказать клиенту пункты плана действий. Сами клиенты обычно не знают, что может оказаться для них полезным. По мере успешного хода терапии побуждайте к составлению собственного плана действий.
1. Что вы хотели бы сделать на этой неделе [в связи с такой-то проблемой или для достижения вашей цели]?
2. Что можно сделать, если вы почувствуете тревогу?
3. Как вы будете справляться [с таким-то препятствием], если оно возникнет?
У клиентов, у которых войдет в привычку составлять план действий, с большой вероятностью она сохранится и после окончания курса лечения.
Как повысить вероятность того, что клиент успешно выполнит план действий
Как правило, клиенты выполняют план действий легко и с готовностью, однако есть и исключения. Даже опытные терапевты сталкиваются с трудностями при работе с некоторыми пациентами. Тем не менее изначально нужно предполагать, что любой клиент (если только его жизнедеятельность не находится на предельно низком уровне) выполнит план действий, если он правильно составлен.
Вот некоторые рекомендации по его составлению.
• План действий должен быть индивидуальным.
• Приводите рациональные доводы или добивайтесь их от клиентов.
• Составляйте план действий совместно; добивайтесь вклада клиентов и их согласия.
• План действий должен быть скорее простым, чем сложным.
• Давайте четкие инструкции.
• Введите систему напоминаний.
• Начинайте выполнение плана действий во время сессии (если это возможно).
Просите клиентов мысленно представлять себе, как они выполняют план действий.
План действий должен быть индивидуальным
Универсального плана действий, который подходит всем, не существует. Принимать решение, каким будет тот или иной пункт плана, вам следует совместно в сотрудничестве с клиентами. При принятии решений учитывайте индивидуальные особенности клиентов:
• их устремления, цели, сильные стороны, систему взглядов;
• что они читают, пишут, их интеллектуальные способности;
• их предпочтения;
• уровень мотивации;
• текущий уровень дистресса, симптоматику, успешность деятельности и общую активность (в когнитивном, эмоциональном, поведенческом и социальном плане);
• существующие ограничения (например, время, возможности, отсутствие помощи со стороны членов семьи).
Эйб был в основном мотивированным клиентом, готовым усердно трудиться, чтобы преодолеть свою депрессию. С самого начала он выполнял между сессиями больше работы, чем Мария, которая была скептически настроена по отношению к терапии и демонстрировала низкий уровень функционирования.
План действий, подходящий для одного клиента, может не подойти для другого. Такие клиенты, как Эйб, способны выявить свои автоматические мысли на первой или второй сессии, также им можно предложить заняться этим между сессиями. Мария же не ухватила суть когнитивной модели на первой сессии и была раздражена, когда я попыталась по-другому объяснить ей, в чем она заключается. Она сказала: «Вы не понимаете – я не знаю, что приходило мне на ум. Все, что я знаю, – это то, что я очень расстроена!» На той сессии план действий, включающий наблюдение за автоматическими мыслями, был бы неуместен.
Приводите рациональные доводы или добивайтесь их от клиентов
Клиенты с большей вероятностью выполнят план действий, если вы приведете обоснования, которые помогут им понять, как им поможет этот план. Можно сказать, например: «Исследования показывают, что физические упражнения снижают чувство подавленности. Как насчет того, чтобы выполнять больше упражнений несколько раз в неделю?»
Задавайте вопросы, которые свяжут план действий с устремлениями, целями и ценностями, – это мотивирует клиентов. Вот некоторые примеры:
• Зачем нужно брать на себя труд контролировать свое поведение, когда вы рассержены?
• В чем смысл спрашивать людей, не знают ли они кого-либо, кто мог бы вам помочь?
• Почему для вас важно найти работу?
• Понимаете ли вы, что высказывание своего мнения на работе может помочь почувствовать бо́льшую уверенность в себе?
• Если бы вы помогали своим соседям, что это говорило бы о вас?
Составляйте план действий совместно
Уделяйте внимание формулировке пунктов плана. Побуждайте клиента вносить свой вклад и добивайтесь его согласия. Вы можете сказать, например:
Что вы думаете о том, чтобы [попросить начальника изменить ваш рабочий график]?
Как вы думаете, поможет ли [прочтение этой копинг-карточки перед выходом из дома]?
Хотите ли вы на этой неделе попробовать [такую-то технику]?
Я думаю, что если вы [примете душ как только проснетесь], вы продемонстрируете себе, что [можете контролировать распорядок дня]. Что вы об этом думаете? Хотите ли вы это попробовать?
План действий должен быть простым
Типичная ошибка, которую совершают многие терапевты-новички, – предложить план действий, который слишком трудно выполнить депрессивным клиентам (например, сразу после введения когнитивной модели обязать их ежедневно записывать мысли). Помните: обычно им не хватает энергии и мотивации. При возможности разбивайте большие задания на более мелкие и легче выполнимые. Например, вы можете предложить клиентам прочесть одну главу книги о КПТ для непрофессионалов, потратить 10 минут на оформление документов или загрузить одну партию белья в стирку.
Давайте четкие инструкции
Направляйте клиента при принятии решений о том, когда, где и как долго (а иногда – и с кем) он будет выполнять пункты плана действий. К примеру, мы с Эйбом договорились, что сразу после сессии он пойдет в банк и возьмет бланк заявки на кредит. Придя домой, он должен потратить 15 минут на его заполнение.
Введите систему напоминаний
Очень важно записывать план действий каждую неделю – это нужно делать вам или добиваться того, чтобы это делали клиенты, начиная с первой сессии. Если план действий записан на бумаге, расспросите клиентов, как они напомнят себе о том, что нужно его просмотреть. Вот что можно сделать:
• связать план действий с каким-либо ежедневным занятием («Может быть, записать, что вам нужно хвалить себя после каждого приема пищи и перед тем, как лечь спать?»);
• наклеить стикер на холодильник, зеркало в ванной комнате, монитор компьютера или на панель в машине;
• использовать ежедневник, телефон, будильник или компьютер, чтобы запланировать свои действия (можете предложить клиентам поставить будильник прямо сейчас);
• попросить кого-либо напомнить о том, что нужно сделать.
Вы можете также поинтересоваться, как клиенты запоминают, когда нужно выполнять другие действия, например принимать лекарства. Если вы хотите, чтобы они выполняли задания на протяжении дня (например, следить за автоматическими мыслями или хвалить себя), можно порекомендовать использовать стикеры или ставить будильник на телефоне. Можно также предложить носить резинку на запястье или часы на другой руке: каждый раз при взгляде на запястье они будут вспоминать о плане действий.
Начинайте выполнение плана действий во время сессии
Если есть возможность, предложите клиентам приступить к выполнению плана действий прямо во время сессии. Это поможет вам оценить их способности. Если речь идет о рабочих бланках, проверьте, смогут ли они заполнить их на сессии; если не удастся этого сделать, вряд ли они справятся с этим потом. К тому же начало работы над планом действий в кабинете терапевта повышает вероятность того, что клиенты продолжат действовать дома. Это важно, потому что клиенты часто говорят, что самая трудная часть плана действий – подступиться к нему.
Просите клиентов мысленно представлять себе, как они выполняют план действий
Клиентам гораздо проще выполнять план действий, если они визуализируют успешный исход. Предложите представить тот момент на следующей неделе, когда они только что закончили выполнять какое-то задание или действие. Также попросите их представить, как они хвалят себя («Как хорошо, что я это сделал», «Я заслуживаю похвалы [за то, что это сделал]», «Вот здорово!», «Для меня это важный шаг», «Это поможет мне достичь цели»).
Желательно, чтобы клиенты (в визуальной и вербальной формах) выразили свои эмоции, а также что они значат для них. Оцените, могут ли они испытать какие-либо из этих позитивных эмоций на сессии при вас (Beck et al., в печати).
Как спрогнозировать и предотвратить трудности с выполнением плана
Очень важно прогнозировать препятствия, с которыми могут столкнуться клиенты при работе над планом действий. Чтобы повысить вероятность его успешного выполнения:
• оцените вероятность выполнения;
• спрогнозируйте препятствия; если нужно, проведите мысленную репетицию;
• отслеживайте негативные реакции клиента;
• изучите преимущества и недостатки;
• измените план действий;
• сформулируйте беспроигрышное предложение (в начале).