Оцените вероятность выполнения плана
При составлении плана действий очень важно уметь спрогнозировать потенциальные препятствия. Подумайте, какие автоматические мысли или реальные проблемы могут встать на пути. Одним из наиболее важных вопросов, который нужно задать клиенту, чтобы оценить вероятность выполнения им плана действий, является следующий:
• Насколько вероятно, что вы это сделаете (от 0 до 100)?
Идентифицируйте препятствия и проведите мысленную репетицию
Если клиенты говорят, что уверены в выполнении плана действий менее чем на 90 %, нужно выяснить, что может им помешать. Как-то раз Мария оценила уверенность на 75 %. Я спросила:
• А что приходится на оставшиеся 25 %?
Можно было бы также спросить:
• Почему вы уверены на 75 %, а не на 50 %?
• Что можно сделать, чтобы поднять уверенность с 75 % до 95 %?
• Каковы преимущества и недостатки выполнения плана действий?
В зависимости от ответов клиентов вы можете:
• найти решение проблемы;
• провести отработку навыков;
• помочь сформировать ответ на негативные автоматические мысли;
• сделать план действий более простым либо опциональным для выполнения.
Для того чтобы повысить вероятность того, что Мария выполнит пункты плана, я использовала несколько техник. Прежде всего выяснила, какие препятствия могут ей помешать. Затем попросила ее решить, когда она приступит. Следом я провела мысленную репетицию. Я предложила ей визуализировать выполнение плана действий и помогла сформулировать ответ на автоматические мысли.
Джудит: Как вы думаете, может ли что-нибудь помешать вам попросить Рэнди о помощи?
Мария: Точно не знаю.
Джудит: [побуждает назначить точное время] Когда было бы лучше всего ей позвонить?
Мария: Наверное, в воскресенье утром, потому что у нее выходной.
Джудит: Может ли вы сейчас представить себе это воскресное утро? Где вы находитесь? Который час?
Мария: Около 10 утра. Я на кухне. Только что закончила завтракать.
Джудит: Можете представить, что напоминаете себе: «Мне очень нужно позвонить Рэнди»?
Мария: Да.
Джудит: Как вы себя чувствуете?
Мария: Немного нервничаю, наверное.
Джудит: Что приходит вам на ум?
Мария: Я не хочу ей звонить [автоматическая мысль]. Может, я попробую понять, как самой привести свои дела в порядок?
Джудит: Конечно, вы можете попробовать. Думаете, у вас получится?
Мария (подумав): Наверное, нет. Я уже пробовала и не понимала, что делать. Но она ведь может сказать, что слишком занята [автоматическая мысль в виде предположения].
Джудит: Может. Не хотите ли напомнить себе, о чем мы только что говорили? Звонок – это эксперимент. Мы не узнаем, что случится, пока вы не позвоните. Если она не поможет, мы вместе разработаем план Б. (Пауза.) Давайте занесем это в план действий, чтобы вы могли прочитать это несколько раз в промежутке между нашей встречей и воскресным утром?
Мария: Возможно.
Джудит: Хорошо. Теперь представьте себе, пожалуйста, что вы на кухне. Вы думаете: «Я попробую понять, как самой привести в порядок свои дела». Что происходит далее?
Мария: Я не хочу ей звонить. Наверное, мне стоит перечитать план действий.
Джудит: Хорошая идея. Где он находится?
Мария: В верхнем ящике комода.
Джудит: Можете ли вы увидеть со стороны, как достаете его? Может быть, лучше держать его на кухне?
Мария: Нет, в комоде нормально. Если кто-то придет, не хотелось бы, чтобы он его увидел.
Джудит: Хорошо. Можете представить, как вы достаете план действий и читаете его?
Мария: Да.
Джудит: И что происходит дальше?
Мария: Видимо, я вспоминаю, почему мне нужно ей позвонить, но все еще не хочу. Так что вместо этого займусь чем-нибудь другим.
Джудит: О чем вы можете напомнить себе в этот момент?
Мария: О том, что я могу просто позвонить ей и покончить с этим. О том, что, может быть, она поможет. О том, что если я не позвоню ей сейчас, то не позвоню никогда и лишу себя возможной помощи.
Джудит: Хорошо. И что происходит после этого?
Мария: Я звоню.
Джудит: И затем?..
Мария: Ну, либо она говорит, что поможет, либо говорит, что не поможет.
Джудит: И если она не поможет, мы распланируем, что делать на следующей неделе. (Пауза.) Как вы думаете, что нам нужно записать в план действий?
Этот вид мысленной репетиции поможет обнаружить существующие препятствия и дисфункциональные когниции, которые способны помешать выполнению плана.
Отслеживайте негативные реакции клиентов
Если у клиента появляются негативные реакции во время составления плана действий, дайте ему положительное подкрепление, чтобы он проинформировал об этом вас. Затем обозначьте смысл такой реакции для клиента. Как-то в начале лечения Мария и я только что закончили обсуждение плана действий. Я заметила, что она выглядит расстроенной.
Джудит: Мария, не чувствуете ли вы себя сейчас расстроенной? Что пришло к вам в голову прямо перед этим?
Мария: Не знаю… Не уверена, что эта терапия мне подойдет.
Джудит: Вы думаете, она не поможет?
Мария: Не совсем. Понимаете, у меня проблемы в реальной жизни. Они не в моих мыслях.
Джудит: Хорошо, что вы это озвучили. Это дает мне возможность сказать: я верю, что у вас проблемы в реальной жизни. Проблемы с вашей матерью и сестрой, ваше чувство одиночества… Конечно, все это реальные проблемы, над решением которых мы будем работать вместе. И я не думаю, что вам достаточно просто изучать ваши мысли. Прошу прощения, если ввела вас в заблуждение.
Мария: Да все нормально… Это как… ну, я чувствую, что перегружена. Не знаю, что делать.
Джудит: Готовы ли вы прийти на следующей неделе, чтобы мы могли вместе поработать над ощущением перегруженности?
Мария: Думаю, да.
Джудит: План действий добавляет вам ощущения перегруженности?
Мария (после паузы): Может быть.
Джудит: Мы можем сделать какую-то его часть необязательной.
Мария (со вздохом облегчения): Да, так будет лучше.
Джудит: Какой пункт вам кажется самым трудным?
Мария: Следить за своими мыслями.
Джудит: Хорошо, давайте пометим напротив него «необязательно». Или просто вычеркнем?
Мария: Нет, лучше написать «необязательно».
Джудит (пишет): Что еще кажется сложным?
Мария: Наверное, звонки друзьям. Не знаю, готова ли я к этому.
Джудит: Хорошо. Напишем «необязательно» или вычеркнем?
Мария: Давайте вычеркнем.
Джудит: Ладно. (Вычеркивает.) Есть ли еще что-то, что вас беспокоит?
Когда я получила от Марии негативную обратную связь, то поняла, что нужно укрепить терапевтический альянс. Что случилось, если бы я не озаботилась получением обратной связи или не стала бы работать с негативным откликом? Возможно, Мария не выполнила бы план действий. (А возможно, и не пришла бы на следующую сессию.)
Я использовала эту ситуацию как возможность обновить мою концептуализацию. Гибкость подхода к составлению плана действий позволила Марии пересмотреть свои опасения относительно актуальности КПТ. Своими ответами на обратную связь и обоснованными уточнениями я продемонстрировала, что понимаю и сочувствую Марии, а это способствует установлению доверительных отношений. В будущем нужно убедиться, что она не чувствует себя перегруженной из-за плана действий. А в начале следующей сессии я планирую укрепить ощущение важности нашей работы в команде для назначения правильного лечения и составления корректного плана действий.
Изучите преимущества и недостатки
Если клиент не уверен в том, что выполнит тот или иной пункт плана, вы можете совместно проанализировать преимущества и недостатки его выполнения и сопоставить с преимуществами и недостатками его невыполнения (см. главу 19, с. 420–422). Затем вы можете попросить клиента оценить пункты плана, чтобы решить, какие из них наиболее важны. При анализе преимуществ узнайте, почувствует ли клиент облегчение при отказе от выполнения задания. Если да, вы можете помочь ему увидеть картину целиком.
Джудит: Каким было ваше настроение, когда вы решили остаться в постели до полудня?
Мария (со вздохом): Сначала я почувствовала облегчение.
Джудит: А как вы чувствовали себя, когда встали в полдень?
Мария: Довольно плохо. Я не сделала ничего из того, о чем мы говорили.
Джудит: И какой вывод вы из этого сделали?
Мария: Я каждый раз думаю, что мне будет лучше, если я останусь в постели, но обычно этого не происходит, разве что на несколько минут.
Джудит: Приближает ли долгое лежание в постели достижение вами долгосрочных целей или отдаляет?
Мария (со вздохом): Отдаляет.
Клинические советы
Иногда клиенты неоднозначно оценивают полезность плана действий. В таком случае вам придется признать, что вы не знаете, каков будет результат: «Не могу с уверенностью сказать, что это поможет». Затем задайте вопросы:
• В чем вы проиграете, если это не сработает?
• В чем вы выиграете в долгосрочной перспективе, если это сработает?
• О некоторых планах действий можно сказать: «Проводили ли вы такой эксперимент: валяться в постели до ланча? Чем это обычно оборачивается? Хотите ли вы попробовать что-нибудь новое?»
Измените план действий
Если вы сочтете, что какой-то пункт плана действий неуместен или если клиент все еще не уверен в том, что может его выполнить, придется его изменить. Гораздо лучше придумать более простой пункт плана, чем выработать у клиента привычку не делать того, о чем вы договорились на сессии: «Я не уверен, что вы готовы сделать это. («Я не уверен, что этот план действий подойдет».) Как вы думаете? Вы хотите идти вперед, невзирая ни на что, или лучше подождать до следующего раза?»