Как уже упоминалось ранее, вы можете принять совместное решение сделать определенные пункты плана действий необязательными либо снизить сложность или частоту выполнения каких-либо пунктов.
Сформулируйте беспроигрышное предложение (в начале)
При создании плана действий на первой или первых двух сессиях следует иметь в виду, что полезные данные можно получить даже в том случае, если клиент не выполнит свой план действий. Вы можете сказать: «Если вы выполните план – хорошо. А если возникнут проблемы – выясните, какие мысли вам мешают, и мы поговорим о них в следующий раз. Договорились?»
Иногда клиент не может выполнить значительную часть плана в течение двух недель подряд либо делает это непосредственно перед отчетной сессией вместо того, чтобы работать ежедневно. В этих случаях вместо того, чтобы формулировать беспроигрышное предложение, нужно выявить когниции и/или препятствия, мешающие выполнению плана, и сделать акцент на том, как важно выполнять задания ежедневно.
Как подготовить клиента к возможным негативным результатам
Иногда ни вы, ни клиент не можете спрогнозировать, в какой степени будет успешным план действий. Полезно вносить в план терапевтические заметки, к которым клиент может обратиться, если дело пойдет не так, как он хотел. Эйб, например, боялся, что, если навестит свою мать, она встретит его критикой. Однако он все равно решился поехать. Мы представили этот визит как поведенческий эксперимент и совместными усилиями разработали терапевтическую заметку. Эйб мог прочитать ее в том случае, если бы отношение матери и вправду оказалось негативным.
Если визит к маме пройдет не очень хорошо, я напомню себе следующее: «Я не знал, будет ли мама отчитывать меня или нет, но попробовать стоило, и я заслуживаю похвалу за то, что поехал к ней. Мне не следует принимать ее критику близко к сердцу. Она настроена так по отношению ко всем, а не только ко мне. К тому же она не знает о моей депрессии. Мне хотелось бы, чтобы она была другой, но реальность такова. В следующий раз перед поездкой я предупрежу ее, что заеду ненадолго, и я могу придумать занятие для нас обоих, чтобы ее внимание было сосредоточено на чем-то другом».
Как разбирать план действий
Перед каждой сессией проводите подготовку, разбирая заметки и план действий с предыдущей сессии. В начале встречи обсуждайте план действий с клиентом. Это внушит ему мысль о том, что план очень важен. Если даже клиент переживает кризис, полезно потратить несколько минут на обсуждение плана действий позже в ходе сессии либо принять совместное решение о том, что план с предыдущей сессии в данный момент неприменим.
Принятие решения о том, сколько времени уделять составлению плана действий и обсуждению того, хочет ли клиент продолжать работать с ним, – неотъемлемая часть терапии. Плану действий нужно посвятить больше времени в том случае, если:
• клиент нацелен на работу с имеющейся проблемой или целью, которая требует дальнейшего обсуждения;
• клиент не выполнил задание;
• у клиента возникли трудности с формулировкой выводов после успешного выполнения плана действий или он настроен критически по отношению к самому себе из-за того, что выполнил задание недостаточно хорошо.
Время от времени просите клиента читать терапевтические заметки вслух (если он неохотно идет на это, прочесть можете вы). Затем спросите: «Насколько вы в это верите?» Если он не одобряет заметку целиком, спросите: «Какой части вы не верите?» или «С чем именно вы не согласны?»
Если клиент успешно справился с заданием, можете задать один из нескольких вопросов, чтобы помочь ему укрепить позитивные убеждения относительно себя (Beck et al., в прессе):
«Удалось ли вам поощрить себя за то, что вы это сделали?»
«Что было хорошего в вашем поступке [например, “Я помог другим людям”, “Моя семья счастлива”, “Я выполнил задание”]?»
«Какие эмоции вы испытывали [“Мне было хорошо”, “Я почувствовал удовлетворение”, “Я почувствовал гордость”]»? (Вы можете предоставить список положительных эмоций (с. 298), чтобы помочь клиенту выявить дополнительные позитивные ощущения.)
«Что значил для вас этот опыт [например, “Это говорит о том, что ____________”, “Это стоит затраченных усилий”, “Похоже, я нравлюсь людям”]?»
«Что говорит о вас этот опыт [например, “Я могу выполнять трудные задания”, “Я могу себя контролировать”, “Я сильнее, чем думал”, “Я хороший человек”, “Я нравлюсь людям”, “У меня все получается/я компетентен”, “Я могу за себя постоять”, “Я способен принимать верные решения”]?»
Вы и сами можете дать положительное подкрепление клиенту, сказав нечто вроде: «Как здорово, что вы ____________. Это говорит о том, что вы ____________».
Если это будет уместно, спросите клиента, хочет ли он продолжать работать над данным пунктом плана действий на следующей неделе.
Как концептуализировать трудности
Если при выполнении плана действий у клиентов возникают затруднения, концептуализируйте, откуда появилась проблема. Было ли препятствие связано с:
• существующей проблемой;
• когницией-помехой;
• когницией-помехой, замаскированной под реальную проблему;
• проблемой, связанной с вашими когнициями?
Реальная проблема
Большинства проблем можно избежать, если вы создаете план действий совместными усилиями, а также подготавливаете клиента к его выполнению. Потенциальные препятствия в работе с планом поможет выявить мысленная репетиция. Здесь поможет практика решения проблем и/или отработка навыков.
Ниже перечислены три распространенные проблемы, которые необязательно связаны с неконструктивными когнициями:
• забывание рациональных доводов в отношении плана действий;
• дезорганизация или недостаток ответственности;
• затруднения в выполнении конкретного пункта.
Эти проблемы подробно описаны ниже.
Забывание рациональных доводов в отношении плана действий
Иногда клиенты пренебрегают планом действий, потому что забывают, почему он так важен или как он связан с их устремлениями, ценностями или целями. Этой проблемы можно избежать, если клиенты (у которых возникают трудности) будут записывать рациональные доводы вместе с планом действий.
Мария: Я не выполнила план действий, потому что чувствовала себя хорошо.
Джудит: Помните, о чем мы говорили несколько недель назад, – почему нужно заниматься упражнениями майндфулнесс по пять минут каждое утро независимо от самочувствия?
Мария: Не очень.
Джудит: Допустим, пару недель вы не занимаетесь упражнениями майндфулнесс. Затем наступает неделя, полная стрессов, и вы понимаете, что снова начали испытывать беспокойство. Насколько отточенными будут тогда ваши навыки?
Мария: Наверное, не особенно.
Джудит: А насколько важным вы считаете умение управлять стрессом, чтобы чувствовать себя расслабленно в присутствии других людей?
Мария: Это очень важно.
Джудит: Что вы думаете насчет того, чтобы выполнить упражнения майндфулнесс на этой неделе, даже если вы не будете испытывать стресс?
Мария: Думаю, нужно это сделать.
Джудит: Может быть, лучше записать, почему важно выполнять эти упражнения. Как они могут помочь снизить стресс? (Пауза.) Есть ли еще проблемы, которые могут вам помешать?
Если обоснование не кажется клиенту убедительным, можно выяснить, готов ли он рассмотреть преимущества и недостатки выполнения и невыполнения плана действий.
Дезорганизация или недостаток ответственности
Некоторые клиенты с большей вероятностью выполнят план действий, если у них под рукой будет ежедневный чек-лист. Во время сессии либо вы, либо клиент можете нарисовать простую диаграмму (рис. 8.1), которую нужно заполнять каждый вечер. Эта техника помогает запомнить, что надо следовать разработанному плану, и напоминает о том, что еще не сделано. Есть и другой вариант: клиент может записать план действий на календаре или в ежедневнике – бумажном или электронном. (Распишите первый день вместе, а остальные попросите его заполнить самому.) После выполнения каждого пункта клиент может ставить галочку напротив или вычеркивать.
Клинические советы
Если мотивация клиента следовать плану невысока, вы можете предложить звонить вам в рабочий кабинет и оставлять на автоответчике сообщение каждый раз, когда он выполнит какой-либо пункт. Осознание того, что вы ждете его сообщения, способно повысить мотивацию. Как и в любой технике, вы должны предлагать подобные возможности, приводя рациональные доводы и заручившись согласием клиента.
Затруднения с выполнением пунктов плана действий
Если на одной из последующих сессий вы поймете, что один из пунктов плана действий был слишком сложным или сформулированным недостаточно четко (распространенная ошибка терапевтов-новичков), возьмите ответственность на себя. Иначе клиент может обрушить на себя свою же несправедливую критику. Вы можете сказать:
«Теперь, когда мы поговорили об этом, я вижу, что разъяснил план действий недостаточно хорошо [это действительно оказалось слишком трудным делом]. Прошу за это прощения. Что пришло к вам в голову, когда вы не смогли сделать/не сделали этого?»
У вас есть возможность:
1) дать понять, что вы умеете признавать ошибки;
2) установить раппорт (доверительные отношения);
3) продемонстрировать, что вас волнует разработка подходящего плана действий;
4) помочь клиентам получить альтернативное объяснение их неудачам.
Рис. 8.1. Образец ежедневного чек-листа для Марии
Мешающие когниции
Многим клиентам мешают выполнять план действий дезадаптивные когниции. Некоторым для реализации плана может понадобиться сформировать ответ на дисфункциональные мысли и убеждения. Могут возникнуть следующие мысли:
• «Если мне нужно выполнять план действий, значит, я ущербный».