• «Если я попробую выполнить план действий, у меня ничего не получится».
• «Для того чтобы почувствовать себя лучше, мне не нужно прилагать столько усилий».
• «Для того чтобы терапевт лечил меня, мне не нужно меняться».
• «План действий – это ерунда, ничем он мне не поможет».
• «[Такой-то терапевт] пытается меня контролировать».
• «Если я начну думать о своих проблемах, мне станет только хуже».
Ниже приведены стратегии, которые можно использовать в работе с дисфункциональными когнициями разных видов.
Негативные прогнозы
Когда клиент находится в состоянии депрессии, он склонен делать отрицательные прогнозы насчет лечения – совсем как Эйб, который размышлял о том, стоит ли заполнять заявление о приеме на работу. Такие прогнозы могут стать помехой для выполнения плана действий. Если выяснится, что клиент не выполнил план, спросите у него, по-прежнему ли он согласен, что сам план – хорошая идея, а затем попросите предусмотреть те препятствия, которые способны помешать работе над планом на следующей неделе.
Эйб: Я не заполнил заявление о приеме на работу на этой неделе.
Джудит: Думаете ли вы по-прежнему, что это хорошая мысль?
Эйб (со вздохом): Да, мне очень нужно вернуться на работу.
Джудит: Что помешало вам сделать это на прошлой неделе? Реальная проблема? Было ли у вас достаточно времени?
Эйб: У меня было полно времени. Сам не понимаю, почему не смог заставить себя сделать это.
После этого я провела мысленную репетицию. Убедитесь, что добавили в новый план действий те пункты, которые будет полезно выполнить клиенту.
Джудит: Как вы думаете, не возникнет ли у вас та же проблема при заполнении заявления на следующей неделе?
Эйб: Да, возможно.
Джудит: Можете ли вы представить себе, как делаете это? Что вы при этом чувствуете?
Эйб: Я расстроен. И устал.
Джудит: Что было у вас на уме?
Эйб: Я мог наделать ошибок в заявлении. Тогда я не получил бы работу.
Джудит: Испытывать трудности в самом начале – это нормально. Возможно, нам стоило начать заполнять заявление прямо на сессии. Давайте предположим, что вы можете сделать ошибку. Если у вас возникнет та же мысль на этой неделе, что вы скажете себе?
Затем я предложила сделать его реакцию на мысли более устойчивой. Мы договорились, что Эйб потратит 10 минут на заполнение заявления, как только придет домой после сессии. (Он мог потратить и больше времени, если бы захотел, но это было необязательно.) Каждый день ему предстояло уделять этому занятию 10 минут, пока он не заполнит заявление до конца. Затем мы записали сам план действий и то, как он будет выполнять его, а также что будет говорить себе при появлении отвлекающих мыслей.
Иногда клиенты склонны делать отрицательные прогнозы (например: «Мой сосед по комнате не захочет пойти [на такое-то мероприятие] со мной», «Я не пойму, что нужно делать, даже если попрошу о помощи», «Если я выполню план действий, то буду чувствовать себя хуже») во время поведенческих экспериментов. Вы можете помочь им оценить другие мысли – такие как «Это не стоит усилий», «Какая разница, делать это или нет» – с использованием сократовских вопросов.
Переоценка требований плана действий
Негативные прогнозы некоторых клиентов связаны с переоценкой трудностей при выполнении плана действий или связанных с ним неудобств. Кроме того, клиенты могут не осознавать, что выполнение плана ограничено во времени. Поэтому логично спрашивать у них, сколько, по их мнению, займет выполнение какого-либо пункта.
Джудит: Что может помешать вам несколько раз на следующей неделе записать свои мысли?
Мария: Не уверена, что найду для этого время [автоматическая мысль].
Джудит: Сколько времени, по-вашему, это займет?
Мария: Не знаю. С полчаса? Сейчас я очень занята, у меня куча дел на этой неделе.
Джудит: Хорошо, что вы мне это сказали. Вообще-то я хочу, чтобы на запись своих мыслей вы потратили всего десять минут. Так звучит лучше?
Мария: Точно не скажу.
Джудит: Может быть, вы думаете, что это занятие не стоит потраченного времени? Как вы считаете, в долгосрочной перспективе улучшит ли это вашу жизнь, поможет ли сделать ее такой, какой вы хотите?
Мария (со вздохом): Наверное, да.
Чтобы подобрать время для выполнения задания, вы можете применить технику решения проблем. Либо предложить аналогию техники приоритизации, подразумевающую, что неудобства, связанные с планом действий, носят временный характер.
Джудит: Безусловно, это правда: вы сейчас действительно заняты. Скажите, пожалуйста, – я понимаю, это экстремальный эксперимент, – что бы вы сделали, если бы каждый день нужно было выполнять что-то, что спасало бы вашу жизнь [или жизнь близкого вам человека]? Например, если бы вам ежедневно требовалось переливание крови?
Мария: Ну, тогда я, конечно, нашла бы время.
Джудит: Если вы не сделаете запись мыслей, ваша жизнь не окажется под угрозой, но принцип здесь тот же. Чуть позже мы можем подробно поговорить о том, на каких других занятиях можно сэкономить время, сейчас же важно запомнить, что это дело не на всю жизнь. Нам всего лишь нужно организовать вашу жизнь немного по-другому на тот период времени, пока вы не почувствуете себя лучше.
Клиенту, переоценивающему количество усилий, которые придется затратить на работу с планом действий, будет полезно ответить на следующие вопросы. В приведенном примере у Марии сложился дисфункциональный (и искаженный) образ выполнения плана действий.
Джудит: Что помешало вам сходить в торговый центр на этой неделе?
Мария (со вздохом): У меня не было сил.
Джудит: Что, по-вашему, случилось бы, если бы вы пошли туда?
Мария: Ну, пришлось бы таскаться из одного магазина в другой.
Джудит: Мы говорили о том, что вы проведете там где-то 15 минут. Как вы думаете, сколько магазинов вы смогли бы обойти за 15 минут? Может быть, в ваших мыслях это было сложнее выполнить, чем в нашем плане?
В другой ситуации Мария корректно запомнила план действий, но снова переоценила количество усилий, требовавшихся для его выполнения. Первым делом я помогла уточнить проблему с помощью небольшой адаптированной мысленной репетиции и задала ей вопрос, связавший план действий с одной из ее ценностей.
Мария: Я не была уверена, хватит ли у меня сил, чтобы взять Калеба с собой в парк.
Джудит: Проблема была скорее в том, чтобы выйти из дома, пойти в парк, или в том, что делать в парке?
Мария: Выйти из дома. Мне нужно было собрать столько вещей – подгузники, коляску, что-нибудь поесть, его куртку и ботинки.
Джудит: Связана ли прогулка в парке с чем-то важным?
Мария (подумав): Да, я очень хочу быть хорошей тетей. Плохо, что я заставила его весь день просидеть дома.
Затем мы занялись решением проблем; в данной ситуации подходящим решением было бы собрать все вещи для прогулки заранее.
Клинические советы
Еще одна проблема может возникнуть, когда клиент пытается выполнить план действий безукоризненно. Ему может помочь простое напоминание, например, такое: «Выявление автоматических мыслей – это навык, такой же, как работа на компьютере. Все дело в практике. Так что если на этой неделе у вас возникнут трудности, не волнуйтесь. Мы разберемся с ними на следующей сессии».
У некоторых клиентов имеется сильная склонность к перфекционизму. Для них будут полезны планы действий с намеренными ошибками.
Терапевт: Похоже, мысль о том, что необходимо быть безупречным, мешает выполнению вашего плана действий.
Клиент: Да, похоже на то.
Терапевт: Что, если на этой неделе вы умышленно сделаете несовершенную запись мыслей? Можно набросать ее неразборчивым почерком, можно написать что-нибудь не то, а еще можно делать орфографические ошибки. Давайте установим для этого временной лимит в 10 минут.
Прокрастинация и избегание
У депрессивных клиентов часто возникают трудности с тем, чтобы начать выполнять план действий. Ранее в этой главе я описывала несколько техник, которые призваны справиться с этой проблемой. Во многих случаях бывает полезно сказать:
«Как вы думаете, можете ли вы сконцентрироваться на том, как чувствуете себя в данный момент, а не на том, что будете чувствовать по завершении? Поможет ли вам напоминание о той цели, которую хотите достичь, и почему?»
Кроме того, существенную роль может сыграть рассказ клиенту о том, что делаете вы, когда обнаруживаете, что занимаетесь прокрастинацией. Например, возникают ли у вас трудности с тем, чтобы приступить к какому-либо делу (заполнить документы, заплатить налоги, выполнить физические упражнения)? Что вы предпринимаете, чтобы заставить себя сделать то, что необходимо? Использование самораскрытия способствует нормализации переживаний и дает пример того, что клиент может сделать.
Джудит: Прошу прощения за то, что это оказалось трудно для вас [заполнить страховые бланки]. Хотите, я расскажу вам, как я заставляю себя делать то, чего пытаюсь избежать?
Эйб: Да.
Джудит: Я обнаружила, что, когда пытаешься избежать какого-то дела, самыми неприятными будут всего несколько минут перед началом. Однако, когда я приступаю непосредственно к делу, мне практически всегда становится легче. В эти выходные мне нужно было разобрать письма, скопившиеся на столе. Начать было очень трудно, но я сказала себе, что, во-первых, я могу заниматься этим всего 10 минут, а потом прекратить, а во-вторых, что после нескольких первых минут дело пойдет легче. Так и получилось. (Пауза.) С вами такое случалось?
Эйб осознал, что у него часто возникают одинаковые переживания. Он согласился на поведенческий эксперимент, чтобы понять, что произойдет позже в тот же день после того, как он приступит к заполнению бланков.