Выполнение плана действий в последнюю минуту
В идеале клиенты должны выполнять домашние задания, заданные на терапевтической сессии, на протяжении недели. Например, подмечать автоматические мысли и записывать их наиболее эффективно в моменты перепада настроения или неконструктивного поведения. После этого можно ответить на эти мысли либо в уме, либо на бумаге. Однако некоторые клиенты избегают думать о терапии между сессиями. Нередко это сигнализирует о более серьезных проблемах. Поэтому вначале нужно помочь клиенту выявить и модифицировать определенные убеждения (например: «Если я сконцентрируюсь на проблеме вместо того, чтобы отвлечься, мне станет только хуже» или «Я не смогу измениться, зачем пытаться?»). Некоторым же для того, чтобы взяться за план действий, достаточно простого напоминания.
Мешающие когниции, замаскированные под реальные проблемы
Некоторые клиенты полагают, что выполнению плана действий препятствуют нехватка времени и сил или отсутствие возможностей. Если вы считаете, что причиной тому являются также мысли или убеждения, вы должны разобраться в этом перед тем, как начинать обсуждать существующую проблему.
Терапевт: Вы не выполнили план действий, потому что у вас не хватило времени. А теперь давайте на минуту представим, что эта проблема чудесным образом исчезла. У вас впереди свободный день. Насколько вероятно, что вы займетесь планом теперь? Помешает ли этому что-то еще? Например, какие-либо мысли?
Проблемы, связанные с когнициями терапевта
Наконец, вам нужно оценить, не мешает ли вам какая-либо из ваших мыслей или какое-либо убеждение быть настойчивым, добиваясь выполнения клиентом плана действий. Вот некоторые из дисфункциональных предположений терапевтов:
• «Ему будет неприятно, если я начну выпытывать, почему он не выполнил план действий».
• «Она рассердится, если я стану расспрашивать ее».
• «Он обидится, если я предложу ему проанализировать план действий».
• «Да ей и не нужен план действий для улучшения самочувствия».
• «Сейчас он загружен другими делами».
• «Она слишком пассивно-агрессивна, чтобы следовать плану действий».
• «Его состояние слишком хрупкое, чтобы тревожить его».
Спросите себя, что приходит вам в голову, когда вы занимаетесь составлением плана действий или выясняете, почему клиент не выполнил его. Если появляются дисфункциональные мысли, примените методику записи мыслей или проведите поведенческий эксперимент. Можно также проконсультироваться с супервизором или коллегой. Напомните себе, что, позволяя клиентам не выполнять пункты плана, вы оказываете им медвежью услугу. Исследования показывают, что план действий имеет большое терапевтическое значение.
Подводя итоги
И вы, и клиенты должны рассматривать план действий как важный элемент терапии. План действий должен быть индивидуальным и составляться совместно с клиентом. Для повышения мотивации к выполнению плана можно использовать различные техники, включая прогнозирование и предотвращение возможных трудностей. Когда возникают сложности, важно концептуализировать проблему и разработать стратегию ее преодоления. Правильно составленные и выполненные планы действий приближают выздоровление и помогают клиенту практиковаться в техниках, которые могут понадобиться после окончания курса лечения.
Вопросы для размышления
Подумайте о тех делах, которых вы избегаете. Какие реальные проблемы или когниции помешали их выполнению? Что вы сделали (или могли бы сделать), чтобы преодолеть поведение избегания?
Практические упражнения
Подберите для себя умеренно сложный для выполнения пункт плана действий на будущей неделе (в случае его выполнения он должен расширить ваши познания в области КПТ). Спрогнозируйте проблемы, которые могут возникнуть, и разработайте стратегию их преодоления.
Глава 9. Планирование лечения
Если терапия – это путешествие, то концептуализация – это дорожная карта. Устремления и цели клиента, которые вы обсуждаете с ним, – это пункт назначения. Добраться до него можно разными путями – по основным магистралям или по проселочным дорогам. Иногда изначальный маршрут приходится менять из-за объездов. По мере приобретения большего опыта в концептуализации ваша карта будет пополняться важными подробностями, а ваш профессионализм будет расти. Однако в начале пути логично предположить, что вы можете провести терапию не самым эффективным образом. Точная когнитивная концептуализация поможет вам определить, где проходят главные магистрали, и составить оптимальный маршрут. В этой главе вы узнаете, как создать план лечения для депрессивного клиента. (Для лечения клиентов с другими расстройствами или в коморбидном состоянии нужно обратиться к иной специализированной литературе.)
Вопросы, которые освещаются в этой главе:
Что такое широкие терапевтические цели и как их достичь?
Как планировать лечение от сессии к сессии?
Как создать план лечения?
Как спланировать лечение для достижения определенной цели?
Как планировать отдельные сессии?
Как решить, стоит ли фокусироваться на конкретной цели или проблеме?
Как помочь клиентам, испытывающим трудности с выявлением проблемы?
Достижение терапевтических целей
Для планирования эффективного лечения нужны точный диагноз, четкая формулировка истории болезни, понимание индивидуальных характеристик клиента, а также его устремлений, ценностей и целей. Лечение проводится индивидуально для каждого клиента; вам нужно разработать как общую стратегию, так и план каждой сессии. Следует учитывать вашу концептуализацию клиента, стадию лечения, состояние психики, уровень мотивации, а также прочность терапевтического союза.
По большому счету вашей целью является ремиссия, избавление клиента от расстройств, существенное улучшение его самочувствия, повышение эффективности его деятельности и устойчивости психики, а также предотвращение рецидива. Вы организуете мероприятия для клиентов как на сессиях, так и вне их, которые повысят их оптимизм, мотивацию и внушат надежду, помогут им обрести чувство контроля, собственного достоинства, личностного роста, целеустремленности, востребованности и благополучия. Вы помогаете им развить гибкость в мышлении и действиях. Мои цели в работе с Эйбом, учитывая его устремления и ценности, заключались в том, чтобы помочь ему увидеть в себе хорошего семьянина и сотрудника, человека с твердым характером, способного решать проблемы и противостоять неприятностям, помогать другим людям и быть уверенным в том, что у него есть все для той жизни, которая принесет ему смысл и удовлетворение.
Чтобы достичь терапевтических целей, нужно:
• создавать прочный терапевтический альянс с клиентом;
• сделать структуру и процесс терапии прозрачными;
• еженедельно наблюдать за прогрессом и при необходимости менять план лечения;
• обучать клиентов когнитивной модели и делиться с ними вашей концептуализацией;
• смягчать их дистресс посредством различных коррекций, включающих когнитивную реструктуризацию, решение проблем и отработку навыков;
• развивать и укреплять адаптивные (позитивные) убеждения клиентов относительно себя, других, мира и будущего, помогая им делать выводы из позитивного опыта, а также выявлять и ослаблять негативные убеждения и переводить их в более адаптивные выводы;
• обучать клиентов использовать КПТ и другие техники и мотивировать применять их в будущем.
Планирование лечения от сессии к сессии
Терапия подразделяется на три фазы. В начальной фазе лечения вы:
• создаете устойчивый терапевтический альянс;
• выявляете и уточняете устремления и ценности клиента, а также цели терапии;
• выявляете шаги для достижения каждой цели или занимаетесь решением каждой проблемы;
• устраняете препятствия (автоматические мысли и практические проблемы), мешающие достижению целей;
• вовлекаете клиента в процесс терапии (то есть совместно определяете повестку сессии, получаете обратную связь, выполняете план действий);
• просвещаете клиентов в отношении когнитивной модели, их расстройств и различных копинг-стратегий;
• делаете акцент на сильных сторонах клиентов, их ресурсах и позитивных убеждениях;
• обучаете клиентов выявлять, оценивать и формировать ответ на автоматические мысли;
• помогаете клиентам делать позитивные выводы о своем опыте, а также о том, что означает для них этот опыт;
• обучаете клиентов необходимым навыкам;
• помогаете составлять графики активности (особенно если человек в депрессии и склонен к избеганию).
Особенно важно способствовать снижению симптоматики и повышению эффективности деятельности в начале лечения. Это уменьшает вероятность раннего прерывания лечения (King & Boswell, 2019). Большое значение также имеет увеличение доли позитивных переживаний на протяжении всего курса терапии.
В средней фазе терапии ведется работа не только над достижением целей, но и над укреплением адаптивных убеждений клиента. Вам будет легче выявлять, оценивать и модифицировать дисфункциональные убеждения клиента, используя как «интеллектуальные», так и «эмоциональные» методики. В финальной фазе терапии добавляется акцент на подготовке к окончанию лечения, продолжении работы над достижением целей, усилении чувства благополучия, повышении стрессоустойчивости и предотвращении рецидива. К этому моменту клиент должен принимать в терапии активное участие, взяв на себя лидирующую роль в составлении повестки сессии, находя решения по преодолению препятствий, формируя ответы на неконструктивные мысли, делая терапевтические заметки и создавая планы действий.
Составление плана лечения
План лечения основан на:
• вашей диагностической оценке и когнитивн