ой формулировке расстройств;
• принципах и общих стратегиях лечения данного расстройства;
• вашей концептуализации клиента;
• устремлениях, сильных сторонах, ценностях клиента и его целеустремленности;
• препятствиях, с которыми он сталкивается на пути к достижению своих целей.
Адаптируйте свой план лечения к каждому клиенту, учитывая его индивидуальные характеристики и предпочтения, культурную среду, возраст, религиозную и этническую принадлежность, социально-экономический статус, физические ограничения, пол и сексуальную ориентацию. Составив общий план лечения, придерживайтесь его в той или иной степени, по мере необходимости внося изменения. Анализ препятствий, возникающих на пути к достижению целей, требует концептуализировать трудности клиента во всех подробностях и формулировать план с учетом их преодоления. Такой подход позволит фокусироваться на чем-то конкретном в пределах каждой сессии, понимать, как проходит терапия от сессии к сессии, и видеть прогресс в целом.
Исходный план лечения, который я разработала для Эйба, приведен на рис. 9.1.
Планирование лечения для достижения определенной цели
Для того чтобы помочь клиенту достичь определенной цели или решить определенную проблему, логично наметить конкретные шаги. На рис. 9.2 представлен пример того, какие шаги нужно предпринять, какие препятствия учесть (существующие проблемы, мешающие когниции и/или дефицит навыков) и какие меры принять для их преодоления.
Общий план лечения
• Снизить депрессию, чувство безнадежности, тревогу; повысить оптимизм и чувство надежды.
• Улучшить результативность деятельности, социальное взаимодействие, уход за собой.
• Повысить позитивный настрой.
• Вырасти в своих глазах и повысить уверенность в себе.
Ценности, устремления, цели
• Ценности: семья, быть хорошим человеком, ответственным, приносить пользу.
• Устремления: вернуть «прежнего себя», контролировать свою жизнь, действовать с отдачей, приносить пользу окружающим, быть здоровым психически, «хорошим отцом и дедушкой».
• Цели: найти работу, проводить больше времени с детьми и внуками, воссоединиться с друзьями, привести в порядок квартиру, наладить контакт с бывшей женой (если это возможно), лучше следить за собой (зарядка, сон, питание).
Потенциальные препятствия
• Пессимизм, безнадежность, тревога за будущее.
• Низкая мотивация, нехватка сил, желание избегать, бездействие.
• Негативное самовосприятие, самокритика, зацикливание.
• Конфликт с бывшей женой.
Потенциальные воздействия
• Провести психологическое образование относительно депрессии, тревоги, когнитивной модели, обработки информации, двигаться от депрессивного к адаптивному режиму, учитывать важность планирования активности, структурирования сессий.
• Повысить настрой за счет позитивного опыта; планировать активность (уход за собой, взаимодействие с другими людьми, дела по дому, поиск работы; сочетание удовольствия и взаимодействия с другими).
• Уделять больше внимания позитивному опыту и делать из него позитивные выводы.
• Воссоединиться с семьей и друзьями.
• Сократить время, проводимое в постели и на диване; уменьшить пассивную деятельность (просмотр телепередач и зависание в интернете).
• Разбивать крупные задачи на более мелкие.
• Хвалить себя.
• Изучить преимущества и недостатки разных вариантов при принятии решения (как найти подход к бывшей жене, какую работу искать).
• Оценить автоматические мысли и убеждения и ответить на них, используя направляемое открытие, сократовский диалог и поведенческие эксперименты.
• Обучать навыкам майндфулнесс для ослабления руминаций.
• Взяться за решение проблем (особенно тех, которые могут возникнуть на предстоящей неделе).
• Обучать навыкам общения (например, в процессе ролевой игры, воссоздающей общение с бывшей женой или собеседование при приеме на работу).
Рис. 9.1. Исходный план лечения Эйба
Цель: найти работу
Шаг 1. Обновить резюме
Потенциальные препятствия
• Автоматические мысли: «Я сделаю все неправильно»; «Меня все равно не возьмут».
• Нехватка навыков: как описать предыдущий опыт работы.
План преодоления препятствий
• Провести сократовский диалог для оценки автоматических мыслей; подвести итог для занесения в терапевтические заметки.
• Найти образцы резюме в интернете.
• Попросить помощи у сына; оценить автоматические мысли, которые могут вызывать проблемы («Я не должен просить о помощи»); подвести итог с занесением в терапевтические заметки.
• Поощрить себя за предпринятые шаги.
• Составить конкретный план действий, выключающий поиск работы в интернете и просьбу о помощи; оценить вероятность его выполнения; если нужно, выяснить, имеются ли другие препятствия, или изменить план действий.
Шаг 2. Определить подходящие вакансии и подать заявления о приеме на работу.
Потенциальные препятствия
• Автоматические мысли: «В интернете я не найду ничего подходящего», «Если я буду искать работу в интернете, кто-нибудь узнает, что я безработный».
• Нехватка навыков (не знает, где искать).
План преодоления препятствий
• Провести сократовский диалог для оценки автоматических мыслей; подвести итог для занесения в терапевтические заметки.
• Попросить сына помочь найти работу в интернете.
Шаг 3. Пойти на собеседование.
Потенциальные препятствия
• Автоматические мысли: «Я произведу плохое впечатление»; «Я все провалю».
План преодоления препятствий
• Провести ролевую игру.
• Поработать над установлением визуального контакта, твердым рукопожатием, улыбкой и уверенным поведением.
Рис. 9.2. Пример плана для достижения конкретной цели
Планирование отдельных сессий
Составляя план сессии, следует помнить о том, что человек почувствует себя лучше, если каждый день будет осуществлять небольшие изменения в своих мыслях и поведении. Перед сессией и во время нее задавайте себе вопросы, которые помогут составить общий план сессии и будут направлять вас как терапевта. Самый общий вопрос звучит так:
• Чего я пытаюсь достичь и как могу делать это наиболее эффективно?
Опытные терапевты способны оценивать конкретные проблемы практически на автомате. Если вы новичок в терапии, вам будет полезно прочитать следующий список и периодически обращаться к нему, в особенности перед сессиями. Это поможет принимать лучшие решения о том, как провести сессию. Сознательное обдумывание приведенных ниже вопросов во время сессии может помешать терапевтическому процессу.
1. По мере разбора терапевтических заметок с предыдущей сессии перед следующей спросите себя:
«Что мне нужно сделать сегодня (если вообще нужно), чтобы укрепить наш союз?»
«Какова когнитивная формулировка (самые важные когниции, копинг-стратегии, поддерживающие факторы) расстройства клиента? Какова моя концептуализация клиента?»
«Нужно ли мне менять лечение, чтобы приспособить его под особенности клиента?»
«Что произошло на последних терапевтических сессиях? Какого прогресса мы достигли в отношении целей клиента, более продуктивной деятельности и чувства благополучия? Какие обстоятельства этому мешали?»
«Как я могу развивать сильные стороны и ресурсы клиента и как я могу помочь ему испытать позитивные переживания на сессии?»
«На какой стадии терапии (начальной, средней или конечной) мы находимся и сколько сессий осталось (если их число ограничено)?»
«На каком когнитивном уровне мы работаем: автоматических мыслей, промежуточных убеждений, глубинных убеждений или на всех сразу? Над какими поведенческими изменениями мы работаем? Какие навыки мне требуется укрепить или освоить?»
«Каков план действий клиента? Что я согласился сделать (например, позвонить лечащему врачу или подобрать нужную библиотерапию)?»
2. Когда вы начинаете терапевтическую сессию и оцениваете настроение клиента, спросите себя:
«Как чувствовал себя клиент после прошедшей сессии по сравнению с более ранними стадиями лечения? Какое настроение преобладает?»
«Соответствуют ли объективные критерии субъективному описанию клиента? Если нет, то почему?»
«Нужно ли включить в повестку сессии что-либо, касающееся настроения клиента, и более полно это обсудить?»
3. Когда клиент кратко описывает прошедшую неделю, спросите себя:
«Какой была эта неделя по сравнению с предыдущими? Когда клиент находился в наилучшем состоянии?»
«Какие наблюдаются признаки прогресса? Какой позитивный опыт был у клиента? Какие выводы он сделал об этом опыте и о себе самом?»
«Произошло ли на этой неделе что-либо такое (позитивное или негативное), что нужно включить в повестку и обсудить более полно?»
4. Когда вы выясняете степень употребления алкоголя, наркотиков или фармакологических средств, спросите себя:
«Есть ли проблемы в какой-либо из этих областей? Если да, то нужно ли включить их в повестку, чтобы обсудить более полно? Есть ли у клиента цели в одной из этих областей?»
5. Когда вы с клиентом определяете повестку сессии, спросите себя:
«Над какой целью (какими целями) клиенту хотелось бы работать на этой неделе? Или в решении какой проблемы (каких проблем) ему нужна моя помощь?»
6. Когда вы и ваш клиент расставляете пункты повестки сессии в порядке приоритета, спросите себя:
«Какой пункт повестки сессии важнее всего обсудить первым?»
«Сколько времени уйдет на каждый пункт? Сколько пунктов мы можем обсудить?»
«Есть ли некие цели или проблемы, с которыми клиент может справиться в одиночку или с чьей-либо помощью или ими нужно заняться на еще одной сессии?»