7. Когда вы с клиентом разбираете план действий, спросите себя:
«Когда за всю прошедшую неделю состояние клиента позволяло ему эффективнее всего работать над своими целями?»
«Какую часть плана действий выполнил клиент? Какие препятствия или испытания (если таковые были) помешали этому?»
«Был ли полезен план действий? Если нет, то почему?»
«Что клиент усвоил из плана действий? Какие выводы он сделал о своем опыте и себе самом?»
«Насколько клиент согласен с терапевтическими заметками, сделанными на прошлой неделе (и за другие прошедшие недели)?»
«Выполнение каких пунктов плана настолько полезно для клиента (если таковые есть), что мы продолжим работать с ними на следующей неделе?»
«Как нам нужно сегодня изменить план действий, чтобы сделать его более эффективным?»
8. Когда вы с клиентом обсуждаете первый пункт повестки сессии, задайте себе вопросы, относящиеся к четырем областям:
Определение проблемы или цели
«Какова конкретная проблема или цель, над которой хочет работать клиент?»
«Как эта проблема или цель вписывается в мою общую концептуализацию клиента?»
Выработка стратегии
«Что клиент уже сделал для решения проблемы или достижения цели?»
«Что сделал бы я, будь я в положении клиента, если бы у меня была та же проблема или передо мной стояла бы та же цель?»
«Нужно ли провести решение проблем? Какие когниции могут стать помехой для решения проблемы или планомерного движения к цели?»
Выбор методики
«Какую конкретную цель я преследую, когда мы обсуждаем этот пункт повестки сессии?»
«Какие методики хорошо работали для этого клиента в прошлом? Какие методики не работали?»
«Какую методику нужно попробовать первой?»
«Как я буду оценивать эффективность?»
«Я просто использую методику или в дополнение обучу ей клиента?»
Мониторинг процесса
«Насколько мы сработались как команда?»
«Есть ли у клиента автоматические мысли о себе, нашей терапии, обо мне, о будущем?»
«Улучшается ли настроение клиента? Насколько хорошо работает эта методика? Нужно ли попробовать что-то еще?»
«Вовремя ли мы закончим обсуждение данного пункта повестки? Если нет, нужно ли мне предложить продолжить работать над ним и сократить или отменить обсуждение другого пункта?»
«Какой план действий будет наиболее подходящим для клиента?»
«Что мы должны записать для домашней проработки?»
9. В продолжение обсуждения первого пункта повестки сессии спросите себя:
«Как клиент чувствует себя сейчас?»
«Нужно ли мне сделать что-то для восстановления доверительных отношений?»
«Сколько времени осталось на этой сессии? Есть ли у нас время для другого пункта повестки сессии? Чем нужно заняться дальше?»
10. Перед завершением сессии спросите себя:
«Был ли у нас прогресс? Чувствует ли клиент себя лучше?»
«Заинтересован ли клиент в выполнении плана действий?»
«В дополнение к получению обратной связи нужно ли мне выявить какие-либо негативные реакции (которые клиент мог не выразить)? Если обратная связь отрицательная, как мне нужно с ней работать?»
11. После сессии спросите себя:
«Как мне нужно уточнить концептуализацию?»
«Нужно ли нам улучшить терапевтические отношения?»
«Как я оценил бы себя по каждому пункту Шкалы рейтинга когнитивной терапии [beckinstitute.org/CBTresources]? Если я мог бы провести эту сессию еще раз, что сделал бы по-другому?»
«Что мне нужно запомнить для работы на следующей сессии? На будущих сессиях?» (Вы можете записать это на заметках к предыдущей или следующей сессии или наклеить стикер на диаграмму клиента.)
Как решить, стоит ли ФОКУСИРОВАТЬСЯ на конкретной цели или проблеме
Самое важное решение, принимаемое на сессии, – выбор, на что именно потратить время. Несмотря на то что вы принимаете это решение совместно с клиентом, задайте себе следующий вопрос:
Какие проблемы или цели из тех, над которыми мы можем поработать, помогут клиенту почувствовать себя лучше к концу сессии и провести следующую неделю лучше, чем предыдущую?
Аккуратно перенаправьте клиента от обсуждения следующих проблем:
• которые они могут решить самостоятельно;
• которые случились единожды и вряд ли повторятся;
• которые не вызывают дистресс и не связаны с дисфункциональным поведением;
• работа над которыми не даст прогресса, пока не будут решены другие проблемы.
Также избегайте проблем или целей, над которыми клиент не хочет работать, если только ваша концептуализация не выявила особой важности этих проблем или целей. Даже в этом случае попытайтесь концептуализировать, почему клиент не хочет обсуждать их (поиск ответа может повысить его готовность). Если даже клиент не хочет обсуждать что-то в полной мере, он тем не менее может быть готов потратить на обсуждение несколько минут. В конце концов, вы должны уважать его решение.
Джудит: Мария, как вы считаете, стоит ли нам поговорить о предстоящих выходных с вашей семьей?
Мария: Да нет, наверное, не стоит.
Джудит: Меня беспокоит, не может ли повториться то, что произошло в прошлом месяце. Может быть, мы просто пробежимся по недостаткам такого разговора? А затем, возможно, перечислим его преимущества.
Выявив и уточнив проблему или цель, нужно решить (совместно с клиентом), сколько времени и усилий на нее потратить. Соберите больше данных, если необходимо, прикиньте возможные варианты, учтите реальное положение дел и направляйте разговор в нужное русло.
Когда клиент впервые говорит о проблеме (при подготовке повестки сессии или в ходе сессии), превратите проблему в цель. Например, Эйб внес в повестку новую проблему: бизнес его двоюродной сестры разваливался, и он очень переживал за нее. Я спросила Эйба, какую цель можно поставить в связи с этой проблемой, чтобы мы могли оценить, насколько полезно уделять время ее обсуждению.
Джудит: Вы сказали, что хотели бы поговорить о вашей двоюродной сестре.
Эйб: Да. Ее бизнес вовсю лихорадит в последнее время, и вот сейчас, похоже, она может обанкротиться. Я расстроен.
Джудит: Какова будет цель нашего разговора о ней? Вы хотите ей чем-то помочь?
Эйб: Не думаю, что я могу что-то сделать.
Джудит: Насколько вы расстроились? Это «обычная» печаль? Или чувствуете, что переживаете слишком тяжело?
Эйб: Думаю, у меня нормальная реакция.
Джудит: [рассудив, что дальнейшая работа над этой проблемой не требуется] Вы хотите рассказать что-то еще?
Эйб: Видимо, нет.
Джудит: Хорошо. Мне очень жаль, что в жизни вашей двоюродной сестры происходят такие события. (Пауза.) Перейдем к следующему пункту повестки сессии?
Похоже, мысли Эйба относительно этой проблемы не искажены, он не делает из происходящего катастрофы; проблема представляется ограниченной во времени и, что самое важное, его эмоциональная реакция совершенно нормальная. Потому мы принимаем совместное решение перейти к следующему пункту повестки. Это цель Эйба подыскать новую квартиру, и она определенно требует обсуждения.
Джудит: Вы хотели поговорить о том, что, возможно, настало время сменить квартиру?
Эйб: Да. Но я начинаю нервничать при самой мысли об этом. Не знаю, с чего и начать.
В отличие от ситуации с двоюродной сестрой, было очевидно, что идея переезда являлась осмысленной целью и что у нас было достаточно времени, чтобы обсудить возможные препятствия и при этом не оставить в стороне другие важные проблемы и цели. Я помогла Эйбу определить, каким должен быть первый шаг. Мы проанализировали, какие препятствия могут ему помешать, и поработали над формированием ответа на когниции, которые могли выбить его из колеи, техникой решения проблем и закрепления необходимых навыков.
Помощь клиентам в выявлении проблемной ситуации
Иногда клиенты понимают, что находятся в состоянии дистресса (расстроены), но не могут выявить конкретную ситуацию или проблему, связанную с этим (или определить, что именно в этой ситуации расстраивает их сильнее всего). Вы можете помочь им вычленить наиболее травмирующую ситуацию, озвучив несколько потенциальных проблем-стрессоров и наблюдая за реакцией клиента. Как только потенциальная проблема будет выявлена, станет гораздо проще обнаружить автоматические мысли.
Джудит: [подводит итоги] Итак, мы выяснили, что в последние несколько дней вы очень расстроены, почему – точно не знаете, кроме того, испытываете трудности с выявлением автоматических мыслей – в общем, постоянно расстроены. Верно?
Мария: Да. Прямо не знаю, почему мне так плохо.
Джудит: О чем вы думаете?
Мария: Ну, я постоянно воюю со своей мамой. И моя сестра на меня все время набрасывается. Я все еще не могу найти работу, у меня в квартире беспорядок и все такое.
Джудит: Что еще?
Мария: Чувствую себя не очень хорошо. Боюсь, как бы не заболеть.
Джудит: Что из этого беспокоит вас больше всего? Мама, сестра, отсутствие работы, беспорядок дома или плохое самочувствие?
Мария: Ой, не знаю. Все плохо.
Джудит: Давайте предположим, что мы можем избавиться от проблемы, связанной со здоровьем. Допустим, вы сейчас в отличной форме. Теперь насколько вы расстроены?
Мария: Примерно настолько же.
Джудит: Так. Теперь предположим, что ваши мама и сестра позвонили вам, извинились и сказали, что хотели бы наладить отношения. Как вы чувствуете себя теперь?
Мария: Получше.
Джудит: Хорошо. А теперь предположим, что после собеседования вас приняли на работу. Как чувствуете себя сейчас?
Мария: Гораздо лучше. Вот это было бы облегчение.
Джудит: Итак, похоже, что наиболее расстраивающей вас ситуацией является поиск работы.