Мария: Да, видимо.
Джудит: Сейчас мы поговорим более подробно о работе, но сначала я хотела бы проговорить, как мы это выяснили, чтобы вы могли делать это самостоятельно.
Мария: Ну, вы попросили меня перечислить все, что меня расстраивает, и представить, что я решаю эти проблемы по очереди.
Джудит: И затем вы смогли увидеть, что именно принесло бы вам наибольшее облегчение.
Мария: Да.
Этот подход можно использовать и при определении того, какая часть проблемы, кажущейся необъятной, больше всего расстраивает клиента.
Клинические советы
Порой сложно определить, насколько труднодостижима цель или насколько вероятно то, что какой-то определенный разговор активизирует дезадаптивные глубинные убеждения. В таких случаях вы можете вначале сконцентрироваться на одной цели, а затем принять совместное решение переключиться на другую, если видите, что нет успеха или если клиент переживает внезапный стресс (как в следующем примере, в котором приводится диалог одной из начальных терапевтических сессий с Марией).
Джудит: Хорошо, перейдем к следующему пункту повестки сессии. Вы сказали, что хотели бы больше общаться с людьми. (Мы обсуждаем эту тему более детально.) Каким образом вы могли бы встретить новых людей на этой неделе?
Мария (смиренно): Наверное, я могла бы поговорить с кем-нибудь в моем здании.
Джудит (замечает удрученный взгляд Марии): О чем вы сейчас подумали?
Мария: Это безнадежно. Мне никогда этого не сделать. Я уже пробовала это раньше. (Выглядит сердитой.) Все мои прочие терапевты тоже это пробовали. Но я вам говорю, я просто не могу это сделать! Это не сработает!
Внезапный перепад настроения Марии навел меня на мысль о том, что активизировалось глубинное убеждение. Я поняла, что продолжение разговора будет контрпродуктивным. Вместо повторной фокусировки на этой цели я решила восстановить терапевтический альянс путем позитивного подкрепления обратной связи («Как хорошо, что вы мне это сказали»). Затем я предоставила ей выбор, возвращаться ли к этому пункту повестки сессии («Хотели бы вы еще поговорить о встречах с людьми или вернемся к этому в другое время/на другой сессии, а сейчас перейдем к проблеме ваших отношений с мамой?»).
Подводя итоги
Главные цели лечения – способствовать ремиссии, повысить целеустремленность и стрессоустойчивость клиента, усилить его ощущение взаимосвязи с другими людьми и ощущение благополучия, а также предотвратить рецидив. Для достижения этих целей вам потребуется четкое понимание текущей симптоматики, устремлений, целей и ценностей клиента, имеющихся у него проблем и травмирующих событий, предыстории и диагноза. План лечения должен основываться на непрерывной концептуализации, вы должны делиться этим планом с клиентом и получать обратную связь. Большое значение имеет планирование не только отдельных сессий, но и всего курса лечения.
Вопросы для размышления
Приведите пример проблемы или цели, над которыми было бы полезно поработать на сессии. Почему это было бы полезно? Приведите пример проблемы или цели, с которыми не было бы полезно работать на сессии. Почему это не было бы полезно?
Практические упражнения
Предположим, ваша цель – стать более квалифицированным КПТ-терапевтом в следующем году. Создайте план для достижения этой цели. В качестве руководства можно использовать рис. 9.2.
Глава 10. Структурирование сессий
Поскольку на первой сессии нужно успеть очень многое, она отличается по структуре от остальных сессий. Мы считаем формат, описанный в данной главе, наиболее эффективным для проведения лечения. Однако не стоит забывать о том, что от этой структуры можно отклоняться, если клиент чувствует себя некомфортно. В этой главе вы прочтете отрывки записей с первой сессии Эйба, а также найдете ответы на следующие вопросы:
Как определить содержание сессии?
Что происходит в каждой части сессии (проверка настроения/медикаментозного или иного фона, составление исходной повестки сессии, получение последних новостей и разбор плана действий, обсуждение пунктов повестки, периодическое подведение итогов, подведение итогов всей сессии, разбор нового плана действий и получение обратной связи)?
Элементы этой сессии можно увидеть на видеозаписи сессии № 10 с Эйбом (beckinstitute.org/CBTresources). В главе 11 вы узнаете о типичных проблемах, возникающих при разработке структуры сессии.
Содержание сессий
Содержание сессий варьируется в зависимости от проблем и целей клиента и ваших терапевтических целей. Планируя отдельную сессию, учитывайте, на какой стадии терапии вы находитесь, и продолжайте определять направление лечения, основываясь на концептуализации клиента. Когда клиент будет сообщать о своем настроении, проводите краткий обзор недели и обозначайте пункты повестки сессии, а также прикидывайте, как интегрировать ваши терапевтические цели с пунктами повестки клиента.
Например, на пятой сессии я планировала продолжать обучать Эйба (отмечу, что это не является обязательным для всех депрессивных клиентов) оценивать его автоматические мысли и расширять график деятельности. Кроме того, мы работали с целями, которые он сам внес в повестку сессии. Если вы новичок в КПТ, времени вам, скорее всего, хватит на детальное обсуждение одной-двух проблем. Опытные терапевты, как правило, успевают больше.
Заметки, сделанные на пятой сессии с Эйбом, приведены на рис. 10.1. Делать заметки на сессии нужно для того, чтобы:
• отмечать, над чем произведена работа;
• уточнять концептуализацию;
• планировать дальнейшие сессии.
Когда вы делаете заметки, старайтесь поддерживать зрительный контакт. Временами, особенно когда клиент воспроизводит в памяти болезненный для него материал, лучше отложить работу с заметками для более полного общения.
Формат типичной сессии
На рис. 10.2 перечислены части сессии. На первых сессиях полезно приводить рациональные доводы в пользу каждой части. На начальной стадии лечения продолжайте знакомить клиентов с КПТ: соблюдайте формат сессии, работайте совместно, получайте обратную связь и начинайте рассматривать переживания (текущие и нередко прошедшие) в свете когнитивной модели. Если клиенты хотя бы немного почувствуют себя лучше, приступайте к предотвращению рецидива (см. главу 21). Больше прочего вас должны интересовать формирование надежды, укрепление терапевтического союза, а также помощь клиенту в улучшении его самочувствия и повышении эффективности деятельности.
Первая часть сессии
Специфическими целями вступительной части сессии, описанной ниже, являются следующие:
• продолжать поддерживать и развивать доверительные отношения (раппорт);
• собрать данные, чтобы выяснить, какие проблемы/цели важно затронуть в ходе сессии;
• сделать выводы о том, что удалось выполнить клиенту в продолжение предыдущей сессии.
Подготовительные заметки: продолжить планирование активности и оценку автоматических мыслей; проверить список поощрений.
Имя пациента: Эйб К. Дата: 6.10
Сессия №: 5 Код диагноза/назначения: F 32.3
Оценка настроения/объективные показатели (указать): чувствует себя «немного лучше».
PHQ-9 = 15; GAD-9 = 6; благополучие: 3
Препараты/изменения/побочные эффекты/другое лечение: нет.
Оценка риска суицида/членовредительства/агрессии: мыслей о смерти больше нет; риск низкий.
Новости/разбор плана действий/выводы: стал больше работать по дому / изменения в настроении и поведении влияют на настроение / демонстрирует больший контроль над ситуацией; выбирается из дома / сознает, что начинает обретать «немного больше контроля»; лучше всего чувствовал себя на концерте / демонстрирует приверженность семье / нужно тормошить себя / ежедневно читал терапевтические заметки; ежедневно выбирался из дома; сидел с внучкой; обедал с сыном и другими членами семьи / выбираться из дома хорошо / хорошо быть с ними / заслуживает похвалы; выявил автоматические мысли; хвалил себя.
Пункты повестки сессии: «Тяжелая работа» по дому, волонтерство/усталость, работа на Чарли, оценка автоматических мыслей, планирование активности.
Пункт 1 повестки сессии – проблема или цель: работа на Чарли.
Концептуализация – автоматические мысли/(смысл/убеждения, если обозначены)/эмоции/поведение: ситуация: размышление о работе на полную ставку – автоматическая мысль: «У меня не хватит сил». Эмоции: «Обеспокоен». Поведение: не перезвонил Чарли.
Воздействие или резюме терапевта: 1) обучил вопросу «Что заставляет меня думать..?» для оценки «У меня не хватит сил»; 2) убедительное доказательство того, что автоматическая мысль достоверна; 3) оценили варианты разговора с Чарли; 4) провели ролевую игру на тему, что сказать Чарли.
План действий: попросить Чарли иметь его в виду на будущее. Напомнить себе, что с ослаблением депрессии прибавится сил.
Пункт 1 повестки сессии – проблема или цель: сортировка почты, оплата счетов, заполнение бланков.
Концептуализация – автоматические мысли/(смысл/убеждения, если обозначены)/эмоции/поведение: ситуация: размышление о том, как начать – автоматическая мысль: «Это слишком тяжело». Эмоция: «Подавлен». Поведение: избегал прикасаться к почте.
Воздействие: 1) отработка навыков (разделить почту на четыре категории); 2) оценил автоматическую мысль (ответ: «Мне не нужно делать сразу все. Первый шаг – это сортировка. Мне нужно отсортировать письма. Если я точно не знаю, что делать с письмом, нужно положить его в стопку “сделать пока-непонятно-что” и обсудить на следующей сессии»). Также обсудили, что делать со стопками писем, на следующей сессии; 3) скрытая репетиция; 4) представить себе, что задание выполнено; 5) ответ на автоматическую мысль («Надо было сделать это раньше»): «Помешала депрессия»; 6) установить на телефоне напоминание на следующее утро.